運用教育測量學(xué)思維分析臨床教師發(fā)展現(xiàn)狀

黃炯周　羅碧輝

[摘 要] 運用教育測量學(xué)思維分析臨床實習(xí)生內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，尋找學(xué)生在醫(yī)學(xué)實踐學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，幫助臨床教師最大限度地開發(fā)和利用有限的醫(yī)療資源，為他們在有限的時間內(nèi)提升教學(xué)效果提供理論依據(jù)。研究以同一年級全體臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生（173名）為研究對象，應(yīng)用教育測量學(xué)原理對學(xué)生的內(nèi)科臨床思維測試結(jié)果進行了綜合分析。不同題型、不同專業(yè)試題難度及考生間知識掌握程度的兩方面因素方差分析均為差異顯著（P<0.001）;不同題型之間、不同專業(yè)試題之間存在顯著性正相關(guān)（P<0.001）。由此得出結(jié)論：臨床教師應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)特點提升影像學(xué)和檢驗報告解讀能力，在教學(xué)中加入基礎(chǔ)實驗觀摩內(nèi)容，強化臨床與基礎(chǔ)理論橫向聯(lián)系的能力，提高自身對專業(yè)疾病鑒別診斷的教學(xué)技能。

[關(guān)鍵詞] 教育測量學(xué);醫(yī)學(xué)教育;臨床教師

[基金項目] 2020年度廣州醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革項目“融入思政元素的房顫科研學(xué)習(xí)反哺實踐教學(xué)效果研究”;2019年度廣東省高等教育教學(xué)改革項目“基于虛擬診療平臺培養(yǎng)器官系統(tǒng)學(xué)生臨床思維能力的探索與實踐”;2017年度廣州市高等學(xué)校第九批教育科學(xué)改革研究項目“PBL+CBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生循證素質(zhì)培養(yǎng)中的應(yīng)用”（2017E07）

[作者簡介] 黃炯周（1984—），男，廣東揭陽人，碩士，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實習(xí)研究員，主要從事衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)學(xué)理論研究;羅碧輝（1973—），女，廣東廣州人，博士，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師（通信作者），主要從事心血管疾病診治、臨床理論研究。

[中圖分類號] G645? ?[文獻標識碼] A? ?[文章編號] 1674-9324（2021）45-0029-05? ? [收稿日期] 2021-01-18

一、引言

醫(yī)學(xué)生五年級的臨床實習(xí)教學(xué)是將醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)過渡為臨床醫(yī)療實踐的現(xiàn)場學(xué)習(xí)過程，是醫(yī)學(xué)生逐步成長為醫(yī)生的重要學(xué)習(xí)方式。但是，近年來臨床教師和醫(yī)學(xué)生的實踐教學(xué)環(huán)境不容樂觀。第一，高等醫(yī)學(xué)院不斷擴招，醫(yī)學(xué)生數(shù)量劇增;第二，隨著公民自我保護意識的增強，國內(nèi)教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境也發(fā)生了巨大變化;第三，醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段面臨籌備考研和畢業(yè)前找工作等問題。醫(yī)學(xué)界普遍認為上述因素對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)造成了不容忽視的沖擊[1]，與此同時，以生為本，以學(xué)為中心，關(guān)注學(xué)生，研究學(xué)習(xí)規(guī)律，是當前我國本科教育教學(xué)改革的新趨勢[2]。因此，臨床教師應(yīng)順應(yīng)學(xué)生特點的變化，調(diào)整自身的知識結(jié)構(gòu)，提升自身的專業(yè)水平，讓臨床教師更具“專業(yè)化”，這是提高臨床醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)質(zhì)量的迫切需要。教育社會學(xué)家霍伊爾指出，教師專業(yè)化是指教師專業(yè)地位的提高、教師專業(yè)知識提高及專業(yè)實踐中技能改進的過程[3]。本研究對完成一年期臨床實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年級學(xué)生進行內(nèi)科臨床思維能力水平測試，應(yīng)用教育測量學(xué)原理對結(jié)果進行分析，尋找內(nèi)科實踐教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，從而精準的督促臨床教師調(diào)整對專業(yè)知識結(jié)構(gòu)的理解，掌握好內(nèi)科實踐教學(xué)的重點與難點所在，改善固化的教學(xué)思維和方式，為臨床教師專業(yè)化發(fā)展和改進臨床實踐教學(xué)質(zhì)量提供理論依據(jù)。

二、研究方法

（一）研究對象

采用整群抽樣的方法，抽取某醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科五年級學(xué)生173名，全部已經(jīng)完成一年的臨床實習(xí)。所有學(xué)生均接受衛(wèi)計委規(guī)劃高等醫(yī)學(xué)院校《內(nèi)科學(xué)》第九版，作為臨床醫(yī)學(xué)本科生教材。所有實習(xí)生內(nèi)科實習(xí)期間，均分別輪轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、泌尿內(nèi)科、呼吸內(nèi)科各兩周，共12周。

（二）干預(yù)措施

根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱，從試題庫中抽取50道試題，均為病案單項選擇題（客觀題），每題2分。參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格綜合筆試，采用A1、A2、A3、B1共4種題型，全卷滿分100分，采用單人單桌雙人監(jiān)考。發(fā)放試卷173份，回收試卷173份，回收有效率為100%。

（三）統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0及Office2013建立數(shù)據(jù)庫及分析數(shù)據(jù)。運用教學(xué)測量學(xué)的原理和方法，對試卷的成績分布、均數(shù)、標準差（SD）、難度系數(shù)（P）、區(qū)分度（D）、信度及覆蓋度進行分析。正態(tài)性檢驗應(yīng)用單樣本K-S檢驗;選擇題難度指標采用校正猜測機遇后的測題難度系數(shù);選擇題區(qū)分度的計算方法采用點二列相關(guān)系數(shù)，以試卷總分為效標，在SPSS中使用斯皮爾曼（Spearman）等級相關(guān)分析;采用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)，得出信度及覆蓋度;用雙因素方差分析方法分別研究不同題型、不同專業(yè)試題與學(xué)生知識掌握程度的關(guān)系。利用曲線擬合定量分析難度與區(qū)分度的關(guān)系。用單因素方差分析（ANOVA）不同題型與不同專業(yè)試題對難度的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4，5]。

三、研究結(jié)果

（一）學(xué)生成績分布

參加考試人數(shù)173人，試卷滿分100分，平均成績46.67分，標準差8.356，最低分22分，最高分72分，全距50分。對考核成績做正態(tài)性檢驗，K-S檢驗統(tǒng)計量Z=1.271，P=0.079（>0.05），成績分布頻數(shù)表（見表1）說明學(xué)生考試成績呈正態(tài)分布。

（二）試卷及試題質(zhì)量分析

1.難度分析。難度系數(shù)是評估試卷和試題的主要指標之一，用P表示，一般認為，P<0.3為難，0.3≤P<0.6為較難，0.6≤P<0.8為中等，0.8≤P<0.9為較易，P≥0.9為易[6]。本試卷總體平均難度系數(shù)P為0.533，平均校正難度系數(shù)為0.417，提示題目較難。

2.區(qū)分度分析。區(qū)分度是指試題或試卷對學(xué)生實際水平的區(qū)分能力。區(qū)分度以D表示，D在-1～+1之間，值越大區(qū)分度越好[6]。本試卷平均區(qū)分度為0.176，提示該份試卷用于區(qū)分學(xué)生之間水平差異的能力較差。但也有學(xué)者認為，部分區(qū)分度低的試題反映的不是試題質(zhì)量的低劣，而是暴露教學(xué)實際的問題或漏洞[7]。

3.信度與覆蓋度分析。信度是衡量考試結(jié)果穩(wěn)定性和可靠性的指標，一般采用克倫巴赫α系數(shù)法（Cronbach α系數(shù)法）。信度系數(shù)小于0.7，可靠性偏低，信度系數(shù)在0.9左右可靠性最好[6]。按題型分類進行分析，試卷信度系數(shù)α為0.431;按不同專業(yè)試題內(nèi)容進行分析，試卷信度系數(shù)α為0.391，均提示此份試卷的信度較低。有學(xué)者研究表明，提高試卷的區(qū)分度有助于提升信度[8]。

（三）相關(guān)性分析

1.試題難度與試題區(qū)分度關(guān)系分析。利用曲線擬合定量分析試題難度與區(qū)分度的關(guān)系，確定系數(shù)R2=0.2412，曲線擬合度一般。二次項曲線方程為：Y=-0.5950X²+0.4115X+0.1592。

2.題型對試題難度與區(qū)分度的影響。單因素方差分析顯示，不同題型間的區(qū)分度無顯著性差異（P>0.05）;B1題型與A3題型的難度差異呈顯著性（P=0.014）（見表2）。

3.專業(yè)試題對試題難度與區(qū)分度的影響。單因素方差分析顯示，不同專業(yè)試題的平均難度和平均區(qū)分度均無差異。內(nèi)分泌系統(tǒng)試題的平均難度VS呼吸系統(tǒng)試題的平均難度P=0.22;消化系統(tǒng)試題的平均難度VS呼吸系統(tǒng)試題的平均難度 P=0.18;循環(huán)系統(tǒng)試題的平均難度VS呼吸系統(tǒng)試題的平均難度P=0.26;內(nèi)分泌系統(tǒng)試題的平均區(qū)分度VS循環(huán)系統(tǒng)試題的平均區(qū)分度P=0.003。

4.題型難度與學(xué)生知識掌握程度的關(guān)系分析。運用兩方面因素方差分析方法研究。由于不同題型和不同專業(yè)試題的滿分各不相同，為統(tǒng)一量綱，將每個學(xué)生對每道題型的實際成績標準化[9]。統(tǒng)計結(jié)果表明，題型難度因素的F值為2643.514，P<0.001;考生因素的F值為5.000，P<0.001，提示考生掌握知識的程度有差異。不同題型平均分不同，由低到高依次為B1題型、A2題型、A1題型和A3題型。

5.專業(yè)試題難度與學(xué)生知識掌握程度的關(guān)系分析。運用兩方面因素方差分析方法研究。由于不同題型和不同專業(yè)試題的滿分各不相同，為統(tǒng)一量綱，將每個學(xué)生每個專業(yè)的實際成績標準化[9]。統(tǒng)計結(jié)果表明，專業(yè)試題難度因素的F值為2325.545，P<0.001;考生因素的F值為8.243，P<0.001，提示差異顯著。不同專業(yè)的平均分不同（P=0.000），由低到高依次為內(nèi)分泌系統(tǒng)得分、血液系統(tǒng)得分、消化系統(tǒng)得分、循環(huán)系統(tǒng)得分、泌尿系統(tǒng)得分、呼吸系統(tǒng)得分。

6.不同專業(yè)之間和不同題型之間的相關(guān)性分析。表2中循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)四個專業(yè)的試題之間得分顯著相關(guān)（P<0.05）;血液系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的試題之間得分相關(guān)（P<0.05）。A1題型的平均得分與A3題型的平均得分相關(guān)（P<0.05）。

四、分析與討論

（一）臨床教師應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點采用不同的教學(xué)安排

從不同專業(yè)試題難度及專業(yè)之間的相關(guān)性分析中我們發(fā)現(xiàn)：6個專業(yè)試題可以分為兩大組，第一大組是循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)四個專業(yè)，試題之間得分顯著相關(guān)（P<0.05）;第二大組是血液系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)，試題之間得分相關(guān)（P<0.05）。進一步分析可以看出，第一大組涉及人體的臟器，有具體的形態(tài)學(xué)特征及解剖學(xué)概念，臨床教師通過具體病例和影像學(xué)與實驗室檢查，能較為直觀的指導(dǎo)實習(xí)生的臨床思維和實踐，而第二大組所包含的血液病和內(nèi)分泌疾病存在專科性強、內(nèi)容抽象等特點，實驗室檢查是臨床診斷的一個重要環(huán)節(jié)，在有限的4周實習(xí)輪轉(zhuǎn)中，除了共同的實習(xí)教學(xué)方法外，有必要借鑒美國模式，安排適當?shù)臅r間到血液科實驗室[ 10 ]、內(nèi)分泌科實驗室或相應(yīng)的實驗室進行短期的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，這將有助于實習(xí)生進一步理解以實驗室診斷為重要基礎(chǔ)的血液和內(nèi)分泌專業(yè)課程。

（二）臨床教師應(yīng)注重強調(diào)臨床知識的基礎(chǔ)橫向聯(lián)系

本次水平測試的主要目的是考核完成一年實習(xí)的醫(yī)學(xué)生的內(nèi)科臨床思維能力。試卷平均難度為0.417，平均區(qū)分度為0.176。有學(xué)者認為，在評價試題質(zhì)量時，不能僅憑試題難度或區(qū)分度數(shù)據(jù)進行評價，也不要將難度與區(qū)分度的關(guān)系簡單概括化，而是要將難度與區(qū)分度結(jié)合考試性質(zhì)、考試目的與要求、命題立意、設(shè)計思路和教學(xué)實際等多方面一并考慮，對試題進行定量與定性的分析與評價，挖掘數(shù)據(jù)背后所蘊含的測量意義[7]。將試題內(nèi)容與其區(qū)分度和難度進行對比研究后發(fā)現(xiàn)，盡管每題均是基于具體臨床病案提出的問題，除上述知識記憶性的題型外，還有以下三種：應(yīng)用簡單臨床思維分析的病例分析選擇題;涉及基礎(chǔ)知識運用的病例分析選擇題，比如應(yīng)用“診斷學(xué)”“藥理學(xué)”;涉及多重（至少兩個以上）臨床問題處理的病例分析選擇題。其中，涉及基礎(chǔ)知識運用的病例分析選擇題失分較多，這種題型既考查學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的掌握程度，又考查了學(xué)生理論聯(lián)系實際的應(yīng)用能力，盡管題目偏難及區(qū)分度低，從教育測量學(xué)指標來講，該題應(yīng)淘汰;但從考核內(nèi)容來講，不但不超綱，反而提示在臨床教學(xué)中，臨床教師應(yīng)注重強調(diào)知識的基礎(chǔ)橫向聯(lián)系。通過對其中的一道試題進行深入分析后發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)學(xué)生臨床認知的同時，要將臨床診斷與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識相聯(lián)系[ 11 ]。

（三）臨床教師應(yīng)提高自身對專業(yè)疾病鑒別診斷的教學(xué)技能

從不同題型得分的相關(guān)性分析中我們發(fā)現(xiàn)，A2題型及B1題型得分較低，難度較高;A1題型與A3題型相關(guān)。進一步分析各題型的特點發(fā)現(xiàn)，A1型題是單句型的最佳選擇題，A3題型是通過一個病例提出2～3個相關(guān)問題，每個問題雖然不同，但對考生而言，仍然可以采用A1題型的思維方式，即只要實習(xí)生能明確某種疾病的某方面特點，就有助于選出正確答案。A2題型與A1題型均為單句型單項選擇題，但提問是以否定形式來表達的，如“下列哪種方法是錯誤的”“下列哪種藥物不宜采用”。對實習(xí)生而言，需要知道的知識面要廣，要在備選答案中排除四項后才能選出正確答案，難度有所提高，因此B1題型的難度進一步加大。該題型的特點是涉及同一臟器的不同疾病，有相同的5個備選答案。如題目：B1題型：A.抗甲狀腺球蛋白抗體;B.抗甲狀腺過氧化物酶抗體;C.甲狀腺刺激性抗體;D.抗TSH抗體;E.TSH封閉抗體;F引起Graves病甲亢;G引起萎縮性橋本甲狀腺炎患者甲減;H是現(xiàn)代觀點橋本甲狀腺炎的最重要標志物;I干擾甲狀腺球蛋白的測量。該類型的題目對考生來說難度較高，需要考生能夠明確上述每個疾病的基本特點，其實際是對臨床思維鑒別能力的考核。采用B1題型考核內(nèi)分泌疾病明顯增加了題目的難度。

五、結(jié)語

醫(yī)學(xué)教師專業(yè)化是指具備系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能的醫(yī)學(xué)工作者因在醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院（教學(xué)醫(yī)院）從事醫(yī)療工作并承擔醫(yī)學(xué)教育的重任而必須獲得教育教學(xué)的專門知識和專門技能、不斷提高自身教學(xué)能力和水平等綜合素質(zhì)的過程[ 12 ]。通過對此次測試水平結(jié)果的分析，對臨床教師有以下兩點提示：第一，目前的臨床實踐教學(xué)模式可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實習(xí)生的臨床思維能力，但仍有提高的空間;第二，臨床教師應(yīng)該根據(jù)自身所處專業(yè)是否具有形態(tài)學(xué)特征及解剖學(xué)概念而提升自己的影像學(xué)和檢驗報告的解讀能力，臨床教師所處專業(yè)較為抽象，因此在教學(xué)安排中相應(yīng)考慮基礎(chǔ)實驗觀摩，教師需強化臨床與基礎(chǔ)理論橫向聯(lián)系的能力，提高自身對專業(yè)疾病鑒別診斷的教學(xué)技能。

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Analyzing the Development of Clinical Teachers with Education Meterage Thinking

HUANG Jiong-zhou， LUO Bi-hui

（The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，

Guangdong 510120， China）

Abstract： Using education meterage thinking to analyze the teaching effect of internal medicine for clinical interns， this paper aims to find the weak points of students in medical practice learning， help clinical teachers to maximize the development and utilization of limited medical resources， and provide a theoretical basis for them to improve the teaching effect in a limited time. The study took all 173 clinical medical undergraduate interns in the same grade as the research object， and comprehensively analyzed the results of internal medicine clinical thinking test of students by using the principle of education meterage. There were significant differences in the two aspects of factor analysis of variance of different question types， different professional test questions and the degree of knowledge mastery among candidates （P<0.001）. There was significant positive correlation between different question types and different professional test questions （P<0.001）. It is concluded that clinical teachers should improve their ability to interpret imaging and test reports according to their professional characteristics， and add basic experimental observation content to their teaching. Teachers need to strengthen the ability of horizontal connection between clinical and basic theory， and teachers need to improve their teaching skills in professional and differential diagnosis of diseases.

Key words： education meterage; medical education; clinical teachers