剖宮產瘢痕妊娠臨床分型與腹腔鏡手術方式的選擇

馬 丹

（福州福興婦產醫(yī)院婦產科，福建 福州 350011）

剖宮產瘢痕妊娠指妊娠囊或者胚囊著床于既往子宮切口的瘢痕位置，被認為是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥[1]。近年來受國家生育政策的影響，既往行剖宮產手術患者生育愿望強烈，這也是造成剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)生率不斷提高的主要原因。剖宮產瘢痕妊娠可能造成無法控制的陰道大出血或者子宮破裂等，最終危及其生命，而現階段臨床上針對該病癥尚無權威的治療方案[2]。隨著腹腔鏡這一微創(chuàng)技術的發(fā)展，臨床上治療剖宮產瘢痕妊娠獲得了新的思路，通過該技術可以減少對孕婦造成的傷害。但需要注意的是，現階段醫(yī)學界關于剖宮產瘢痕妊娠有著不同的臨床分型要求，意味著單一的腹腔鏡治療模式無法滿足其要求，必須根據分型結果合理制訂治療方案[3]。本研究旨在探討剖宮產瘢痕妊娠的臨床分型結果以及腹腔鏡手術方式的選擇方法，為指導外科治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2020年4月至2021年7月收治的31例剖宮產瘢痕妊娠患者為研究對象，根據B超診斷結果以及臨床診斷標準對患者的剖宮產瘢痕妊娠進行分型，其中包括研究1組均為Ⅰ型患者，共15例，年齡24～36歲，平均年齡（30.42±2.74）年；孕2～5次，平均為（3.86±0.42）次；剖宮產距離本次妊娠的時間為2～5年，平均為（3.79±0.42）年。研究2組為Ⅱ型患者，共12例，其年齡為22～37歲，平均年齡（30.37±2.81）年；孕2～7次，平均為（3.91±0.45）次；剖宮產距離本次妊娠的時間為1～5年，平均為（3.68±0.50）年。研究3組患者為Ⅲ型患者，共計4例，年齡24～38歲，平均年齡（30.19±2.81）年；孕3～6次，平均為（3.76±0.48）次；剖宮產距離本次妊娠的時間為2～7年，平均為（3.81±0.40）年。3組患者在年齡、孕次以及剖宮產距離本次妊娠的時間等方面的數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①經影像學檢查確診。②患者對腹腔鏡手術治療依從性高。③腹腔鏡手術治療失敗時，患方同意采取全子宮切除。④知情并自愿參與。排除標準：①對腹腔鏡手術治療方案不依從患者。②臨床資料不完整患者。③免疫性疾病患者。④認知功能障礙患者。

1.2 臨床分型 根據影像學檢查結果，本次研究中3組患者的剖宮產瘢痕妊娠臨床分型評估標準為：①Ⅰ型為瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型。影像學檢查發(fā)現妊娠囊大部分集中在瘢痕上方位置，可發(fā)現明顯的胎心搏動情況，且絨毛局部肌層薄，妊娠囊位置可發(fā)現豐富的血運信號。②Ⅱ型為瘢痕處肌層內妊娠囊型。影像學檢查發(fā)現妊娠囊少部分在瘢痕的基層位置生長，并且妊娠囊附著處的肌層存在變薄甚至缺失的情況；進一步檢查可發(fā)現胚胎的結構模糊，妊娠囊周圍的血運信號明顯。③Ⅲ型為包塊型或者類滋養(yǎng)細胞疾病型，影像學檢查發(fā)現妊娠囊完全存在于瘢痕肌層位置，影像學檢查顯示子宮前壁下存在實質性混合回聲包塊，且局部肌層變薄甚至缺失，與正常肌層之間的界限不明顯，可探查出豐富的血運[4]。

1.3 方法 根據患者的瘢痕妊娠分型結果制定干預對策。①研究1組患者的治療方法：建立腹腔鏡氣腹后，在腹腔鏡以計算機下探查子宮，觀察患者的子宮切口狀況，并根據超聲評估妊娠組織浸潤情況，采取雙側子宮動脈阻斷。在腹腔鏡下實施清宮術干預，在治療期間隨時根據宮腔情況調整治療方案。在治療后經雙腔尿管壓迫止血，并向氣囊內注入50 mL的氯化鈉，在術后根據患者恢復情況逐漸抽出氣囊的液體并拔除導管。②研究2組患者的治療方法：影像學檢查切口瘢痕位置血管怒張，包塊外凸明顯，采取清宮術治療可能會造成大量出血，因此需先阻斷雙側子宮動脈。于宮旁宮骶韌帶上2 cm打開闊葉韌帶并游離輸尿管以及子宮動脈，經雙極電凝阻斷血流后，對側子宮動脈采用相同的處理方法。阻斷之后按照研究1組的方法做腹腔鏡下清宮術干預。③研究3組患者的治療方法：采用雙側子宮動脈阻斷術（見研究2組），阻斷滿意后打開膀胱子宮反折腹膜推膀胱后，用超聲刀切開瘢痕處包塊，充分吸取妊娠組織并切除病灶，并分層縫合子宮黏膜以及子宮肌層。最后采用腹腔鏡下子宮修補術治療。

1.4 觀察指標 統計3組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率，評估手術治療效果，其中以手術中轉開腹手術或者全子宮切除術為失敗標準，否則為成功[5]。

1.5 統計學方法 用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療效果 3組患者的手術治療效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者的手術治療效果比較（n）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 3組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，剖宮產的發(fā)生率上升，進而增加了剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)生率。在該病癥的臨床治療中，常規(guī)治療方法難以取得令人滿意的療效，因此必須要通過侵入性操作來改善患者的臨床癥狀，而腹腔鏡手術因為具有手術安全、術后恢復快等優(yōu)勢逐漸成為臨床治療剖宮產瘢痕妊娠患者的首選方法。臨床上，剖宮產瘢痕妊娠表現不同，因此可以做出不同分型，相應的腹腔鏡手術治療方法也需要調整。目前，剖宮產瘢痕妊娠的分型主要為瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型、瘢痕處肌層內妊娠囊型、包塊型或類滋養(yǎng)細胞型，在腹腔鏡手術治療方案的選擇中需針對每種疾病的特征進行調整[6]。本文針對上述剖宮產瘢痕妊娠臨床分型患者制訂了相應的腹腔鏡手術治療方案，結果顯示，僅有研究3組患者出現1例轉為全子宮切除術的患者外，其他兩組患者的手術治療成功率為100%，組間差異無統計學意義（P＞0.05），提示相關腹腔鏡手術治療方案可以充分滿足患者的臨床治療需求，而在研究3組患者臨床治療中，因為該手術治療方法涉及阻斷子宮動脈血運、切除病灶等步驟，因此在手術治療過程中面臨著術中出血量多、恢復時間長等問題，這也可能是造成患者中轉其他治療方案的重要原因。3組患者在不同的腹腔鏡治療干預下，其不良反應發(fā)生率數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），進一步論證了相關腹腔鏡手術治療方案滿足剖宮產瘢痕妊娠臨床分型的治療要求。在腹腔鏡治療方案的選擇方面，需針對患者的實際情況選擇一種安全、有效的治療方法，盡可能的簡化腹腔鏡手術治療步驟，充分控制組織創(chuàng)傷，實現對手術治療過程的改進，最終促進康復[7-10]。

綜上所述，在臨床治療期間針對患者的剖宮產瘢痕妊娠臨床分型結果制訂相應的腹腔鏡治療方案是提高治療效果的關鍵。