老年胃癌患者術后譫妄風險因素分析及其風險評估模型的構建

邱麗芳 鄭麗仙 黃惠清 阮振娟

（莆田學院附屬醫院胃腸外科，福建 莆田 351100）

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率分別居世界第五位和第二位。在我國，選擇接受手術治療的老年胃癌患者越來越多[1-2]。術后譫妄（postoperative delirium，POD）主要是指術后出現的譫妄，通常發生在術后48～72 h[3-4]。臨床上POD主要以老年患者常見，且發病率較高。相關研究表明，老年人群的POD總發病率為16.72%，其中胃腸道手術的總發病率為19.55%[5]。POD的存在會延長住院時間，增加護理成本，延遲康復，損害患者的認知和身體功能，提升病死率，嚴重危害患者的生命健康，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。相關研究表明，大腦可通過學習和訓練在結構和功能上進行重組，以恢復失去的功能，譫妄主要是與認知功能受損有關[6-7]。這提示，認知刺激可能有助于預防術后譫妄。本文主要探討老年胃癌患者術后發生譫妄的風險因素，并進行風險評估模型的構建分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年4月至2021年6月所接收和治療的老年胃癌手術患者共198例作為此次研究對象，將其按照隨機數表法分為兩組，每組99例，分別為一般組以及試驗組。一般組中男性45例，女性54例；平均年齡為（68.51±5.81）歲；平均體質量為（58.18±7.31）kg；術前的譫妄評定方法（Confusion Assessment Method，CAM-CR）評分為（14.26±1.17）分；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級為21例，Ⅱ級為49例，Ⅲ級為23例。試驗組中男性49例，女性50例；平均年齡為（69.36±5.11）歲；平均體質量為（58.62±7.11）kg；術前的CAM-CR評分為（14.41±1.58）分；ASA分級：Ⅰ級為23例，Ⅱ級為45例，Ⅲ級為31例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者及家屬均知曉此次研究。

納入標準：①接收胃癌手術治療者。②病理檢驗確診為胃癌者。③術前CAM-CR評分在20分以下者。④年齡≥60歲者。⑤患者知情同意。排除標準：①伴有嚴重的其他臟器功能障礙或惡性腫瘤者。②有嚴重聽力以及視力障礙者。③有嚴重語言溝通障礙或精神障礙者。④依從性差者。

1.2 方法 一般組主要對患者進行常規護理，包括對患者進行全面的術前評估、積極改善患者的身體狀況；術后創造良好的休息環境，降低噪聲，密切觀察患者的生命體征和健康狀況，保持氣道通暢，積極鎮痛。同時觀察血流、傷口愈合等。試驗組在一般組的基礎上進行認知護理，即在患者蘇醒并返回病房后開始進行護理，并持續至術后7 d。具體方法如下：①組成護理團隊。從病區選擇5名護士組成護理團隊，由5名護士全部負責。對認知干預相關知識進行培訓，確保護理人員對護理內容充分掌握。②認知干預。向患者及其家屬解釋術后譫妄的風險、癥狀、原因、治療及干預方案，解釋需要患者配合的預防措施，獲得患者的信任，持續20～30 min。③重新定向干預。待患者麻醉清醒后，使用日歷和時鐘等工具，反復對患者進行時間、地點和角色的重新定向，鼓勵患者對周圍環境產生真正的感知。每日3次，每次10～20 min，并持續向患者介紹服務項目以及病房內物品，每次10～20 min；時鐘應該擺在患者可視的位置，以加強患者對時間的感知。④視聽干預：術后護士按要求詢問患者的視覺和聽覺功能，若患者出現視力或聽覺障礙或較術前而言有所下降，應該立即報告醫師進行早期干預，在此期間積極安撫患者，并叮囑家屬進行陪護，可使用較大文字的卡片或助聽器等幫助患者進行溝通交流，了解患者的需求，減輕因視聽功能受損而產生不良的情緒。同時在患者的身體以及環境支持的條件下，對患者進行音樂干預，主要是將患者置于舒適的臥位，播放柔和的音樂等，每次20～30 min，每日2～3次。⑤安全護理。首先應該持續低氧吸入，老年人術后出現低氧易引起酸中毒，從而導致呼吸頻率加快，對其產生刺激，使腦組織功能下降，代謝紊亂，從而引起譫妄。本組患者應在術后常規霧化吸入稀釋痰液，以保持氣道暢通。并仔細觀察生命體征和血氧飽和度的變化情況，做好記錄，確保其血氧飽和度在95%以上。⑥用藥護理。責任護士均應熟悉老年患者發生譫妄后所使用的藥物名稱、作用及不良反應等，一旦發生不良反應，應及時告知醫師進行適當干預。需要注意的是，在發生譫妄后應用鎮靜藥物會出現雙重作用，所以對于此類患者應專人陪護，防止發生不良事件，如拔管、摔傷等。⑦疼痛管理：術后常規給鎮痛泵1～3 d，指導患者根據自身的疼痛感受追加劑量。每日進行疼痛評分，評分＞3分，及時報告醫師予以對癥處理，增加患者的舒適感。⑧觀察患者的睡眠情況，如患者自述睡眠差需及時予以干預，保證充足的睡眠，利于術后康復。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者發生術后譫妄的概率，主要使用CAM-CR進行評估，包括11個測評項目，其中20分以下為無譫妄，20～22分為可能出現譫妄，22分以上為出現譫妄。②觀察兩組患者在護理前后的焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評分。總分為80分，分數越高代表患者的焦慮以及抑郁情況越嚴重。③觀察兩組患者在護理后的滿意度，總分為100分，分數越高代表其滿意度越高。④分析胃癌患者發生術后譫妄的多因素及單因素原因。

1.4 統計學方法 用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者發生譫妄的概率比較 試驗組譫妄的發生率為6.06%（6/99），一般組譫妄的發生率為22.22%（6/99），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者護理前后的SAS以及SDS評分 試驗組在護理后的SAS、SDS評分明顯低于一般組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者在護理前后的SAS以及SDS評分比較（分，）

表1 兩組患者在護理前后的SAS以及SDS評分比較（分，）

2.3 單因素分析 老年胃癌患者術后譫妄的單因素分析。見表2。

表2 胃癌患者發生術后譫妄的單因素分析

2.4 logistic回歸分析 為明確各變量對老年胃癌患者術后譫妄發生的影響，以譫妄發生為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為自變量進行logistic回歸分析，自變量賦值見表3。結果顯示，性別、年齡、腦血管病史、術前白蛋白水平、長期使用安眠藥、術中出血量、手術方式為老年胃癌患者術后發生譫妄的影響因素。見表4。

表3 各變量賦值情況

表4 老年胃癌患者發生術后譫妄的多因素分析

3 討論

近年來，隨著老年胃癌手術患者的逐漸增多，術后譫妄已成為胃癌術后的主要并發癥之一。術后譫妄也稱為急性意識障礙，是一種短暫的腦器質綜合征，與注意力、感覺、思維、記憶、精神運動和睡眠周期的紊亂有關。譫妄患者具有較高的發病風險，因此對胃癌術后譫妄患者的安全性的關注尤為重要[8-9]。科學有效的對老年胃癌患者術后的安全和管理進行干預，同時制定護理和精神障礙的應急預案，對于其中存在的各種不安全因素進行針對性或有效控制，且注重疾病的發生，建立術前風險管理，為患者營造良好的身心健康環境，加強各類管路的安全防護，建立科室安全防護小組，做好術后監測與護理等，可提高護理人員的責任心，降低高齡患者術后并發癥發生率和病死率，保證患者住院期間的安全，使患者的康復進程加快[10-11]。術后譫妄是一種急性神經功能障礙，多發生在術后2 d，增加了老年患者在創傷后應激的發生風險，嚴重影響其預后效果。據報道，對照組婦科腫瘤腹腔鏡手術患者術后譫妄發生率為12.11%[12]。本研究中一般組譫妄發生率為22.22%，上述研究結果明顯低于本研究結果。分析原因可能與患者年齡差異有關，提示老年患者更易發生譫妄，需要積極干預。

術后譫妄的形成機制目前尚不完全清楚。但已有報道，手術創傷的患者可能會在時間、地點和人員方面出現短暫的偏差以及定向障礙，或者由于視覺和聽覺的短暫下降而導致譫妄[13]。本研究中試驗組發生譫妄的概率明顯低于一般組（P＜0.05），說明在常規護理的基礎上進行認知干預有助于降低譫妄的風險。相關研究指出，定向力的缺乏，尤其是在時間上的缺乏，是譫妄的主要表現之一，可通過加強中樞神經系統的訓練來預防和糾正[14]。為視聽障礙患者提供助聽器等工具有助于減少對認知障礙的影響。反復對患者進行預防性干預，有助于刺激患者的認知功能，從而降低譫妄的發生風險。本研究結果表明，試驗組患者術后SAS以及SDS評分低于一般組（P＜0.05），說明輕音樂干預有助于提高患者的舒適度，減輕患者的焦慮。此外，護士們的干預使患者在身體以及心理上均得到了重視，所以試驗組的滿意度明顯優于一般組（P＜0.05），且這一結果與相關研究結果一致[15]。

相關研究指出，系統的護理計劃和差異化的護理方法可有效降低譫妄的發生率，并減少了由此產生的負面損害[16]。但上述研究只涉及已經患有譫妄的患者，沒有系統分析譫妄的危險因素和預防措施。Marcantonio等[17]建立了240例ICU患者的風險預測模型，取得了較好的效果，并分析了術后譫妄患者與無譫妄患者的相關危險因素。然而，本研究所包括的手術類型有心臟手術、胸腔手術、腹部手術、骨科手術等。總之，對于老年胃癌手術患者的術后譫妄我國還未針對其預測模型。

1994年，Gaudreau等[18]對術后譫妄風險預測模型進行了首次報道，選取了1341例普通外科、骨科和婦科的患者，年齡均在50歲以上，結果顯示術前70歲以上、酗酒、認知功能狀態、血清鈉、鉀、葡萄糖等指標異常以及非心血管胸腔手術和動脈瘤手術均是術后譫妄的獨立危險因素，根據以上因素建立了簡單的預測模型。但此研究的不足之處在于只考慮了與患者相關的術前危險因素，未考慮手術和術后危險因素。隨后其他研究團隊回顧性分析了397例主動脈開放性動脈瘤修補術的患者，發現年齡在70歲或以上、失血量≥1 517 mL、血脂高等均是POD發病的重要危險因素，并建立了POD的預測模型。但這項研究并未進一步檢驗其模型的預測能力的大小。Zuyderland醫學中心的其他研究人員開發了一個預測60歲以上的高齡人群預測譫妄的模型，包括383例患者，研究結果令人滿意，但這仍然需要前瞻性的研究驗證。POD在我國老年胃癌手術中的危險性尚不能預測。

綜上所述，國外對老年患者POD預測模型的研究比國內早，但發展尚不完善。而本文通過對老年胃癌手術的患者進行一系列的預防術后譫妄的護理措施，可減少發生展譫妄的概率和焦慮情緒，縮短住院時間，減輕治療費用，從而提高護理滿意度，促進患者的快速康復。因此，對胃癌手術后的高齡患者進行科學合理的護理是非常必要的。