預防性加溫輸液對急診創傷患者生理指標及預后的影響

張亞云，石卉，顧玉慧，張季梅，李霞，崔秋霞，姜慧，陳天喜，袁明軍，虞俊波，蔣海燕

江蘇省南通大學附屬醫院急診科，江蘇南通 226001

隨著國內外護理與護理研究的深入， 創傷后低體溫對機體的損傷越來越受到重視。 復溫護理干預在國外已作為常規護理， 而國內急診創傷復溫護理尚未形成護理規范。 創傷低體溫的預防及糾正關鍵在于急診早期預見性護理、綜合復溫護理措施有效規范的落實、復溫過程中的體溫監測、病情觀察等，以提高急診創傷患者的救治率[1]。 雖然，國內研究者對創傷后低體溫患者采用的保溫、復溫措施有諸多論點，但始終缺乏一個符合我國急診創傷患者的系統、經濟、有效的復溫規范[2]。該研究旨在結合該院自身條件， 急診科護士通過對創傷患者的體溫監測，及時發現低體溫患者，規范加溫輸液復溫的溫度，根據創傷患者低體溫的程度，采取加溫輸液、 輸血等綜合復溫措施干預， 觀察低體溫的發生率、體溫情況、凝血指標等，有效預防或減少低體溫的發生，及時糾正，改善預后，提高創傷患者救治成功率[3]。基于此， 該研究隨機選取2018 年10 月—2020 年1 月該院救治的急診創傷患者60 例, 引入預防性加溫輸液探究對急診創傷患者生理指標及預后的影響， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院接受輸液治療的急診創傷患者60例作為研究對象， 根據入院先后順序分成研究組和對照組，每組30 例。 其中研究組中男女例數分別為25 例和 5 例；年齡 18～59 歲，平均（38.42±4.22）歲。 對照組患者中男女例數分別為 24 例和 6 例； 年齡 19～60 歲，平均（39.21±5.32）歲。 研究組患者中車禍傷 19 例，非車禍傷11 例；對照組患者中：車禍傷21 例，非車禍傷9 例。受傷地點為室外， 到達醫院距離受傷時間在30～50 min，平均時長為（35.12±1.23） min。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準[4]：①年齡 18～60 歲；②CRAMS 創傷評分≤8 分；③入院時體溫<36℃；④在該院首診，就診前未接受其他治療；⑤患者和家屬均簽署知情同意書，經醫學倫理委員會批準。

排除標準：①年齡>60 及<18 歲患者（WHO 老年劃分標準>60 歲）；②既往心臟病、血液系統疾病、慢阻肺、精神疾病、甲亢、腎病、腫瘤等；③需接受抗凝治療者；④近期有發熱病史者；⑤孕婦；⑥CRAMS 創傷評分>8分及入院時無生命體征的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規保溫護理，采取一般的保暖措施：關閉搶救室門窗，調節室溫至22～24℃，迅速除去患者潮濕的衣服，避免暴露身體，適度加蓋棉被或毯子，常溫輸液輸血。

1.3.2 研究組 患者在對照組基礎上，除了做好常規保溫護理干預，采用芙萊特F8000 靜脈輸液加溫儀加溫晶體或代血漿液體，確保輸入的液體溫度為37℃，輸血30℃。使用保濕加溫過濾器，呼吸機Y 型管處溫度在36～37℃。復溫的速度在0.3～1.2 ℃/h，患者目標體溫≥37℃。

患者到達急診室后的生命體征，30 min 之內實施干預措施。 體溫分別在就診時、加溫輸液開始時、加溫輸液后 30 min、1 h、1.5 h、2 h 監測，記錄兩組患者的體溫；采用指南推薦的紅外耳溫計監測患者的體溫，對于不宜使用耳溫計的患者（如顱腦外傷引起耳漏、耳道受傷出血的），使用水銀體溫計監測體溫。

使用的工具：CRAMS 創傷評分（具體量表）、紅外線耳溫測量儀。

1.4 觀察指標

①各組不同時間點的體溫情況。

②對兩組患者護理指標進行評估，包括2 h 后依然出現低溫概率、并發癥發生率。

③對兩組患者對護理工作的滿意度進行分析，運用該院自制的調查表，分為非常滿意、滿意、不滿意,滿分100 分，總滿意度越高越好。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（）表示，進行 t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入室不同時間段體溫狀況比較

研究組患者接受針對性干預后， 體溫逐漸趨于平穩狀態， 干預1.5 h 前， 組間差異無統計學意義 （P>0.05）；干預1.5 h 及以后，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者入室不同時間段體溫狀況比較 [（）,℃]

表1 兩組患者入室不同時間段體溫狀況比較 [（）,℃]

組別 入室時30 min 1 h 1.5 h 2 h研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值35.5±0.43 35.5±0.46 0.000 1.000 35.9±0.73 35.6±0.56 1.786 0.079 36.2±0.93 35.9±0.36 1.648 0.105 36.8±0.43 35.3±0.76 9.409＜0.001 36.7±0.52 36.3±0.26 3.768＜0.001

2.2 兩組患者護理指標比較

研究組2 h 后依然出現低溫概率（40.00%）12/30 明顯低于對照組（70.00%）21/30，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者護理指標比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

研究組并發癥發生概率為（43.33%）13/30，對照組（93.33%）28/30，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者護理滿意度比較

研究組護理總滿意度96.67%明顯高于對照組66.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

創傷性疾病是一類綜合性病癥， 主要是因為外界的因素導致機體的血液迅速流失， 當超過機體總量的20%，就會出現休克癥狀，有效的血液循環量顯著降低、組織灌注量不足，會引發細胞缺氧、功能受損、代謝紊亂[5]。 所以，針對創傷性疾病進行治療的過程中，需要迅速地對患者的循環血量進行補充，保障組織灌注有效，為急診治療創傷患者的關鍵性舉措之一。 低體溫作為急診創傷型患者最嚴重也是最常見的并發癥之一，若是患者出現低體溫癥狀， 很可能會發生酸中毒水電解質紊亂、低血壓、心律失常、寒戰增加，導致機體氧耗量顯著提升，誘發亦或是加重機體的凝血功能障礙問題，影響微循環的灌注， 導致組織缺氧和缺血癥狀顯著增加，酶活性被降低[6-8]。 若是機體出現持續一段時間的低溫將會導致患者出現休克， 甚至是出現難以逆轉的凝血功能障礙及酸中毒，三者作為惡性的因果關系，可以被稱作死亡三角[9-10]。因此，在對急診創傷性患者進行輸液治療的時候， 必須重視輸液的溫度對機體產生的影響。

涂加園等[12]學者在報道中闡述：急診創傷性患者中心體溫跌至32℃，其病死率會高達100%，所以在對急診創傷型患者進行治療的過程中， 為了有效地規避患者出現低溫狀況， 一般需要運用多種保溫亦或是加熱的措施，例如液體駕駛機設備、電熱毯設備及空氣加溫設備等，輔助患者體溫維持在正常范圍之內。 通過臨床的研究發現，溫熱的液體若是進入到機體中，會促使內臟的血管擴張程度增大，能夠提升組織的灌注，非常滿足急診搶救的要求，若是可以迅速對組織進行灌注，能夠縮短缺氧時間太長等各種問題。王芳等[14]學者經過動物實驗表明加溫輸血能夠有效的對動物的腸系膜微循環進行改善，將其體內酸堿平衡紊亂狀況進行糾正。

近些年來， 國內外學者對急診室內創傷性患者輸液溫度進行深入地探究[14-15]，但是各個專家的意見不是十分的統一，有學者主張：低溫復蘇，但就目前狀況來看，除了心臟能通過外科手術低溫治療達到保護作用，其他臟器并沒有得到廣泛的認可。 傳統復蘇中均輸入室溫的體液，若是大量輸入常溫的體液，也會造成患者的體溫下降，特別是在冬季[12-16]。 在對健康志愿者進行實驗之后， 在麻醉情況下快速向健康人體中注入生理鹽水，30 mL/d， 會導致健康人體的體溫下降 （2.5±0.42）℃，引發人體出現低溫或是病情加重的狀況，所以該學者主張在輸入液體的時候輸入溫熱的液體[17]。

該文通過對患者的滿意度、 患者體溫及各項治療效果指標比較，研究組護理滿意度（96.67%）明顯高于對照組；研究組2 h 后依然出現低溫概率（40.00%）明顯低于對照組（70.00%）（P＜0.05）；研究組患者接受針對性干預1.5 h 及以后，體溫逐漸趨于平穩狀態，研究組患者 1.5 h、2 h 溫度分別為 （36.8±0.43） 、（36.7±0.52）℃，優于對照組（35.3±0.76）、（36.3±0.26）℃（P＜0.05）；研究組并發癥發生率（43.33%），低于對照組（93.33%）（P＜0.05）。 與張麗燕等[18]學者研究相符：護理前兩組患者的體溫之間差異無統計學意義（P>0.05）；護理1.5 h 后體溫保護組患者的體溫（36.74±0.65）℃顯著高于常規護理組（35.54±0.76）℃(P＜0.05)，說明患者接受預防性加溫輸液護理后，患者各項指標均處于穩定狀態，利于預后。

綜上所述， 在對急診創傷患者進行輸液治療的過程中，可以預防性的使用加溫輸液的方法，減少患者產生寒戰的概率，降低凝血功能的異常，乳酸堆積促使細胞不再缺氧，提升治療效果。 加之，在對患者進行巡視的過程中，需要積極聽取患者訴求，向其傳遞安撫的眼神，對其進行情緒上的安撫。 若是患者有頭暈、呼吸困難及胸悶等癥狀， 需要及時解決藥物不滴亦或是針頭移位問題。 輸液結束之后，教患者在穿刺部位使用棉簽進行止血。叮囑患者止血后在輸液室內停留0.5 h 左右,確認無不適癥狀后,方可離開。但是更需要不斷的探究，如加溫輸液溫度的范圍、患者體溫控制的范圍，及復溫的速度等，才能夠確保輸液治療的效果最優。