顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素分析

溫鋮彩，陳源鋒，陳小鑫，陳養川

福建省龍巖市第二醫院神經外科，福建龍巖 364000

顱內動脈瘤是指大腦內部外形酷似葡萄的瘤狀動脈壁，是由于動脈血管局部異常膨脹所致，屬神經外科常見的腦血管疾病[1-2]，并不是腫瘤。 顱內動脈瘤患病率較高，病因復雜，發病機制暫未明確，由多種因素互相作用影響導致，多發于40~65 歲人群，患病率高且容易發生動脈瘤破裂而導致蛛網膜下腔出血[3-5]。 若不及時體檢和進一步使用CTA、DSA 或MRA 檢查診斷[6-7]，則該病極不易被發現且致殘率和病死率高[8-9]，并常伴有不同程度的后遺癥，預后效果不甚理想。顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血對患者的身體健康具有巨大的打擊[10]，不僅需要承受沉重的經濟負擔， 還嚴重降低患者身體機能，大大提高傷殘、死亡風險，降低預后水平[11]。因此，明確顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素和發病機理，為臨床治療顱內動脈瘤提供科學合理、可行性強的理論依據顯得尤為重要。 現方便選取該院2016年1 月—2019 年12 月收治的138 例顱內動脈瘤患者為研究對象， 分析顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準， 方便選取該院收治的顱內動脈瘤患者138 例，其中男88 例，女50 例；年齡在17~89 歲，平均年齡為（57.63±8.49）歲；病程 1~28 年，平均病程為（15.31±5.24)年。 一以蛛網膜下腔破裂出血患者75 例為觀察組，未破裂患者63 例為對照組，進行危險因素分析。

1.2 納入與排除標準

納入標準： ①經CTA 或DSA 或MRA 檢查診斷為顱內動脈瘤。②患者及其家屬簽字同意參與研究。該研究經醫院倫理委員會批準。

排除標準： ①精神或意識障礙且家屬無法提供個人病史。 ②患有其他嚴重疾病。

1.3 方法

①運用CTA 或DSA 或MRA 檢查診斷患者， 均確診為顱內動脈瘤。 CTA 檢查設備為西門子SOMATOM Sensation 64 排螺旋CT 機， 自主動脈弓層面至顱頂行薄層立體容積掃描， 經肘前靜脈注入非離子型造影劑100~120 mL， 注射速度為 4 mL/s，20~25 s 內采集完原始數據后，應用工作站通過多平面重建、遮蓋容積重建及最大密度投影技術對患者掃描圖像進行重建分析。DSA 檢查設備為西門子Siemens AXIOM Artis DTA 數字減影機，經股動脈穿刺注入碘帕醇150 mL，行常規正側位腦血管造影， 應用DSA 后期工作站通過容積重建及最大密度投影技術對患者掃描圖像進行重建分析。MRA 檢查設備為西門子 Magnetom Vision 1.5T 超導MR 機，掃描序列TSE 或SE，行三維時間飛躍法血管造影掃描，將原始數據導入工作站，通過容積重建及最大密度投影技術對患者掃描圖像進行重建分析。

②該院神經外科醫生和專家經系統研究、 科學論證， 制定科學合理有效的可能誘發顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素表。

③在患者確診顱內動脈瘤并征得其及家屬同意后，對照危險因素表進行記錄患者信息，將患者詳細資料登記造冊。

④將患者以顱內動脈瘤是否破裂出血分為兩組，比較兩組危險因素表的觀察指標分析顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素。

1.4 觀察指標

以危險因素表，包含性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、冠心病史、腦動脈硬化及動脈瘤位置、大小、性質為觀察指標。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗，并運用 Logistic回歸分析進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者顱內動脈瘤自身影響破裂出血的危險因素比較

兩組患者動脈瘤大小組間比較，患者動脈瘤越大，破裂出血的風險性越大差異有統計學意義 （P＜0.0.5）。見表1。

表1 兩組患者顱內動脈瘤自身影響破裂出血的危險因素比較[n（%）]

2.2 兩組可能影響顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素比較

患者的吸煙史、 飲酒史是動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素（P＜0.05）。 見表 2

表2 兩組可能影響顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素比較[n（%）]

2.3 多因素 Logistic 回歸分析

因變量：顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血。 自變量： 表1 和表2 中差異有統計學意義的變量。 吸煙史（以不吸煙為對照）、飲酒史（以不飲酒為對照）、動脈瘤大小（以小型動脈瘤為對照），經Logistic 回歸分析，吸煙史、飲酒史、動脈瘤大小均是影響顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的獨立危險因素。 見表3。

表3 顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內動脈瘤是神經外科常見的腦血管疾病， 患者容易發生蛛網膜下腔破裂出血，致殘率、病死率高，嚴重制約患者身體機能，影響患者對美好生活的追求。 經濟社會的發展使得人們更加重視健康和保養[12-13]，對顱內動脈瘤等發病率高、 嚴重影響身體機能類疾病的關注度也越來越高[14-16]，體檢項目及技術越來越科學、先進，因此顱內動脈瘤患者可在蛛網膜下腔破裂出血前通過體檢檢測可能并經CTA 或DSA 或MRA 檢查進一步確診， 使得越來越多的患者可以在動脈瘤早期接受優質的治療，進一步減少動脈瘤預后不良。 臨床常用血管內彈簧圈栓塞術或開顱夾閉術進行治療顱內動脈瘤[17-19]，但術后患者仍存在破裂出血的可能且風險性較高[20-21]。因此， 當前急需弄清顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素，為醫生、專家醫療決策提供實例參考和理論依據。

該研究以該院神經外科醫生和專家制定可能誘發顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素表為觀察指標，對138 例顱內動脈瘤患者進行對照研究，分析對比兩組危險因素，結果顯示：吸煙史（以不吸煙為對照，OR=2.073）、飲酒史（以不飲酒為對照，OR=2.344）、動脈瘤大小（以小型動脈瘤為對照，中型、大型、巨型動脈瘤 OR=2.939、10.816、11.370）， 都是顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的獨立危險因素。 長期吸煙患者血管穩定性和完整性差， 血管脆性增加，α-1 抗胰蛋白酶等蛋白酶抑制劑水平不足， 均會導致其顱內動脈壁功能退化，將誘發患者顱內動脈瘤的形成，并提高顱內動脈瘤破裂的風險。 同時吸煙還會誘導機體炎癥反應，細胞外基質降解水平提高，影響顱內動脈瘤的穩定。 一項亞太研究報告也顯示有吸煙史人群顱內動脈瘤發生率是無吸煙史人群的2.4 倍，同時有吸煙史人群發生顱內動脈瘤破裂的風險也明顯高于無吸煙史人群。 長期飲酒會導致顱內動脈瘤破裂的風險明顯提高， 且飲酒量越大，顱內動脈瘤破裂風險越高，每周攝入乙醇量超過300 g 時顱內動脈瘤破裂風險將顯著提高。 且有研究指出飲酒后24 h 內發生顱內動脈瘤破裂的風險最高。 目前學界認為飲酒對顱內動脈瘤穩定性的影響在于乙醇的攝入造成機體血壓波動、 血流動力學穩定性改變及凝血功能異常，最終導致顱內動脈瘤破裂。 李不言等[10]研究顯示，女性（以男性為對照，OR=2.16）、吸煙或飲酒（以既不吸煙、不飲酒為對照，OR=1.87）。 該研究與其比較，女性非獨立危險因素，吸煙史、飲酒史結果一致但OR 值稍大，其原因可能是研究對象偏少、研究結果有偏差。 根據其他研究結果新增動脈瘤大小為危險因素，動脈瘤越大，其瘤狀動脈壁膨得更大更薄，越容易發生破裂出血。 一項針對未破裂的顱內動脈瘤患者長期隨訪觀察發現[22-23]，大型動脈瘤患者5 年、10 年破裂率分別為33.5%、55.9%，而小型動脈瘤患者這一結果分別為4.5%、13.9%，因此小型動脈瘤可采取保守治療，這部分患者動脈瘤破裂風險小， 介入治療或外科手術等預防性治療同樣存在一定的致死、致殘風險，但對于瘤體直徑臨界值的標準尚未形成統一認識，仍需進一步研究。接下來，將增加研究數據、新增危險因素指標，繼續研究顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的危險因素。

該研究表明， 顱內動脈瘤患者誘發蛛網膜下腔破裂出血是由多項危險因素相互作用所致， 是各方面綜合影響的結果，其發病機理尚不明確，因此醫院和患者在率內動脈瘤診療過程中要重視危險因素的相互作用，減少不利因素的影響，提高預后。 同時，患者應該高度重視體檢的重要性，定期開展體檢，一旦發現疑似動脈瘤就盡快到正規醫院進行CTA 或DSA 或MRA 檢查確診，抓住治療最好的時機，盡可能在顱內動脈瘤破裂前確診，盡早接受正規治療，可有效提高診療效率及質量，減少動脈瘤破裂出血、術后影響及預后不良等。在生活中要注重改變生活不良習慣（如吸煙飲酒），調整心態、保持樂觀積極向上，增強醫患配合，可有效減少動脈瘤破裂出血、防止病情加速惡化，有效提高診療效果。

綜上所述， 顱內動脈瘤性蛛網膜下腔破裂出血的病因復雜，其病理尚不明確，通常是由多種危險因素混合、互相作用影響所致。 顱內動脈瘤患者蛛網膜下腔破裂出血的致死、致殘率高，預后水平差，因此臨床要重視患者吸煙史、飲酒史、動脈瘤大小等危險因素，通過提高預防意識、 改變生活方式等措施減少危險因素的作用，緩解病情，可有效降低患者動脈瘤破裂出血風險及改善預后。