早期預警與醫護溝通對急診危重患者的救治效果研究

□ 朱秀妮 ZHU Xiu-ni 陳霄云 CHEN Xiao-yun 李娟 LI Juan

急診科是集中搶救患者的重要場所，患者病情復雜多變，突發事件多，護理風險高，工作量大，需要加強危重患者護理管理，早期識別急危重癥，及時正確地向醫生傳遞病情信息，以采用有效的急救措施，阻止病情進一步惡化，促進患者病情恢復[1-2]。英國國家早期預警評分(National Early Warning Score，NEWS)是一種簡單、有效病情評估工具，通過對患者體溫、心率、呼吸、血壓、意識等生命體征進行評估，有效識別臨床危重癥患者并作出迅速反應，預測患者的預后，是保障患者安全的急救重要方法[3-4]。標準化溝通模式能在有限的時間內傳遞更多的有效信息，目前被運用于臨床溝通中，以正確傳遞病情信息，幫助醫護人員快速準確地了解患者的病情變化[5]。為了提升急診科護理水平和護理質量，我院在急診危重患者中運用早期預警評分評估患者疾病的嚴重程度，采用標準化溝通模式進行醫護間有效溝通，以改善患者診療效果。

資料與方法

1.研究對象。選取2019 年1 月至2020 年12 月在我院急診科就診的200 例危重患者為研究對象。研究通過醫院倫理委員會審核并批準同意。納入標準：(1)患者年齡≥18 歲；(2)NEWS 評分≥5 分；(3)患者家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書；(4)病歷資料完整。排除標準：(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者；(2)妊娠者；(3)精神障礙、認知障礙者；(4)病歷資料不完整者。其中男109例，女91例。將2019年1—12 月急診科危重患者100 例作為對照組；將2020 年1—12月急診科危重患者100 例作為試驗組。兩組患者在性別、年齡、NEWS 評分及疾病類型等基本情況比較，無統計學差異(p＜0.05)，見表1。

表1 患者基本情況(例，)

表1 患者基本情況(例，)

2.方法。兩組患者均實施急診科常規護理，持續監測生命體征，責任護士密切觀察患者病情變化，保持患者體位舒適，使呼吸道通暢，準確地實施給藥護理，給予對癥支持治療，隨時做好急救搶救的準備。試驗組在此基礎上使用早期預警評分評估患者病情，通過標準化溝通模式向醫生匯報病情。具體方法如下：

2.1 成立危重患者護理管理小組。由護士長牽頭成立危重患者護理管理小組，護士長任組長，5 名骨干護士為組員，負責危重癥患者的護理管理。小組將早期預警評分表設置成護理電子病歷的一部分，責任護士通過PDA 將測量的患者收縮壓、心率、呼吸、體溫和意識等生理參數輸入電子病歷系統，自動生成早期預警評分，當評分達到或超過警戒閾值時，系統會自動提醒護士呼叫醫生，采取相應的處理措施，以提高病情評估工具使用的依從性和工作效率。該小組根據急診科疾病特點，制定針對每類疾病或癥狀的標準化溝通模板，方便責任護士發現患者病情變化時，及時向主管醫生準確地匯報病情，同時提高溝通效率。

2.2 定期培訓。危重患者護理管理小組定期對全體護理人員進行培訓，包括危重癥護理技能、危重患者病情觀察要點、搶救藥品的使用與管理、搶救儀器設備的使用與管理、早期預警評分方法及標準化溝通等知識及技能，培訓后進行考核，考核合格后方能上崗。

2.3 早期預警評分的應用。早期預警評分系統由體溫、心率、呼吸、收縮壓和意識等5 項指標組成，每個指標評為0～3 分，總分為0～15 分。責任護士準確測量患者的生命體征，使用PDA 及時將數據輸入護理電子病歷，自動生成早期預警評分分值。病情嚴重程度：NEWS 總評分值分為4級；＜3 分為1 級(病情輕度)，3～4 分為2 級(病情中度)，5～9 分或者單項3 分為3 級(可判定患者病情重度，需入住ICU)，＞9 分為4 級(病情極重度，隨時需要監護或搶救)。根據患者早期預警評分情況，給予相應的處理措施，評分較高者提高警惕，重點觀察，加強護理：(1)NEWS 評分3 級者立即通知醫生，立即給予對癥支持治療和相應的護理措施，密切觀察患者病情變化，監測生命體征；(2)NEWS 評分4 級者立即通知醫生，嚴密監護，備好搶救藥品及儀器設備，隨時準備搶救，實施搶救性治療及護理措施；(3)NEWS 評分1、2 級者，遵醫囑給予相應的治療及護理，加強巡視。(4)病情變化時，隨時給予早期預警評分，病情加重者立即通知醫生給予處理；病情好轉者，繼續觀察，直至出院。

2.4 實施標準化溝通。急診科根據每種疾病或癥狀，制定有針對性的SBAR 標準化溝通模板：Situation(S，現狀)即患者的床號、姓名、入院癥狀及體征、入院診斷、病情變化等；Background(B，背景)即患者的既往治療情況、相關化驗檢查和相關的處理；Assessment(A，評估)即患者的病情變化可能與什么有關，及之后可能出現的情況；Recommendation(R，建議)即建議主管醫生的下一步診療措施及主管護士的下一步護理措施。患者出現病情變化時，責任護士立即對患者進行NEWS 評分，并采用相應的SBAR 標準化溝通模板，及時準確地向醫生匯報患者病情及NEWS 評分情況，協助醫生及時處理突發情況。

3.觀察指標

3.1 臨床護士的急救能力。根據急診科的特點，參考相關文獻[6]設計臨床護士急救能力評價量表，包括相關專業知識、護理技能與急救配合、護理臨床思維能力、溝通協調能力、心理素質5 個條目，采用Likert5 級評分法，1 分代表“弱”、2 分代表“較弱”、3 分代表“一般”、4 分代表“強”、5 分代表“非常強”，分值越高表示護士急救能力越強。該量表Cronbach'sα系數為0.897。

3.2 病情掌握情況。根據急診科的特點，參考相關文獻[6]設計臨床護士病情掌握評價量表，包括診斷和病情、異常化驗結果、治療狀況、存在的風險、護理重點5 個條目，各條目評分范圍均為1～10 分，得分越高代表護士對患者病情掌握越好，該量表Cronbach'sα系數為0.911。

3.3 急診處置效能。記錄所有患者從就診到CT 檢查、CT報告、血常規檢查、血常規報告時間及搶救團隊到位時間。

3.4 護理不良反應事件。記錄兩組患者病情評估不到位、危急值漏處理、病情匯報不清楚等護理不良事件的發生情況。

3.5 護理工作滿意度。根據臨床工作特點及需要，參考相關文獻[7]設計護理工作滿意度調查表，包括：醫生及時收到護士傳遞的患者病情、護士對患者的病情提出自己的見解、護士提供的患者信息全面客觀、護士提供的患者信息有價值、護士能夠與醫生/患者溝通治療護理建議、醫護及護護之間能傳遞患者的重要信息、護士的臨床思維能力不斷提高7 個條目，采用Likert5 級評分法：非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意5 項，分別計1 分～5 分，分數越高代表滿意度越高。該量表Cronbach'sα系數為0.872。

4.統計學方法。采用SPSS19.0 軟件對相關數據進行統計分析，計量資料采用()表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗；兩組護理不良事件的比較采用Fisher 確切概率法。p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.臨床護士的急救能力。試驗組護士急救能力明顯高于對照組(p＜0.05)，差異有統計學意義。見表2。

表2 醫務人員急救能力(分，)

表2 醫務人員急救能力(分，)

2.病情掌握情況。試驗組醫務人員掌握患者病情情況明顯好于對照組(p＜0.05)，差異有統計學意義。見表3。

表3 醫務人員了解患者病情情況(分，)

表3 醫務人員了解患者病情情況(分，)

3.急診處置效能。試驗組急診處置效能明顯高于對照組(p＜0.05)，差異有統計學意義。見表4。

表4 急診患者處置效能(分鐘，)

表4 急診患者處置效能(分鐘，)

4.護理不良反應事件。試驗組護理不良事件發生次數明顯少于對照組(p＜0.05)，差異有統計學意義。見表5。

表5 護理不良事件發生數量(次，)

表5 護理不良事件發生數量(次，)

注：采用fisher 確切概率法

5.護理工作滿意度。試驗組急診救治溝通工作滿意度明顯高于對照組(p＜0.05)，差異有統計學意義。見表6。

表6 急診救治溝通工作滿意度(分，)

表6 急診救治溝通工作滿意度(分，)

討論

急診科承擔著危重患者的救治工作，不僅疾病種類多、工作量大，而且不可控因素也多，患者隨時可能出現病情變化，隨時需要搶救[2,8]。急診科護士面臨很大的挑戰，在巨大的工作強度下，僅憑個人經驗判斷病情，容易出現遺漏情況。患者出現病情加重惡化時，存在一些預警信號，若忽視這些信號，就會延誤病情而引致嚴重后果[9]。因此，如何早期識別危重患者，及時準確向主管醫師匯報病情，快速準確地處理患者，顯得尤為重要。研究發現，早期預警評分可應用于患者的病情嚴重程度評估及預后預測，在急診患者分流中起到重要作用[1,10-12]。有研究證實，SBAR 溝通模式是標準化溝通方式，以實際證據為基礎，在緊急情況下能高效、準確地傳遞信息[13-14]。

本研究發現，與對照組相比，試驗組滿意度較高，護士病情掌握情況得分較高，而護理不良事件較少。這說明標準化溝通模式與早期預警評分聯合應用能提高急診科護理工作滿意度，能提高急診科護士病情掌握程度，有效降低護理不良事件發生，與以往研究類似[6,13,15-16]。這是因為本研究中使用NEWS 評分系統，充分利用PDA 電子病歷記錄終端，方便快捷、自動計分，既提高了工作效率，又準確地評估病情，護理工作滿意度因而提升，相應的護理不良事件因而降低。急診患者病情復雜，疾病信息量大、內容繁多，護士匯報病情時，容易遺漏重點、匯報不全面[17]。使用標準化溝通模板后，護士能夠全面、準確地向醫師交待病情，患者因而得到及時救治，所以降低不良事件的發生，患者獲得優質服務。本研究中急診科護士通過培訓后，能夠熟練使用“NEWS”病情評估工具，能夠快速判斷患者病情，通過使用標準化溝通模板，護士的溝通交流能力及病情掌握程度得到快速提升，因此，醫師能及時獲得患者全面的、有價值的疾病信息，使患者獲得更好的醫治。很多不良事件是由于溝通不良造成的，以往護士匯報病情憑借自己的經驗，容易遺漏重要信息；使用標準化溝通模板后，規范病情匯報內容，提高溝通效率，從而降低了不良事件的發生[5,18]。

本研究結果顯示，試驗組護士急救能力明顯高于對照組，試驗組急診處置效能明顯高于對照組。這表明標準化溝通模式與早期預警評分聯合應用能提升急診科護士急救能力，能明顯提高對急診危重患者的處置效能，與國內相關研究結果相近[5-6]。護士使用標準化的溝通模板后，能夠快速、準確、全面地向其他醫務人員匯報病情，患者病情危重時，搶救團隊立即行動搶救患者，各崗位醫務人員立刻準備為患者服務，患者得到快速地處置，提高了急診處置效能，患者在急救黃金時間內得到救治，挽救生命。有研究發現，由于“NEWS”這一評估工具促進護士系統化、程序化地評價患者病情，培養了護士臨床思維能力，更好地預見患者的病情，護士為患者搶救提前做好準備，能提高其急救能力[6]。標準化溝通模式能促進醫護患之間的有效溝通，醫生獲得可靠的疾病信息。NEWS 聯合標準化溝通模式提高護士對患者病情的掌握程度和急救能力，護士的能力在臨床中不斷提升，提高自信心和學習動力，形成良性循環，提高危重患者的處置效能。

總之，早期預警評分系統有利于急診護士快速準確地評估患者病情，從而有針對性地加強危重患者的護理。急診護士通過標準化溝通模板，準確、高效地向主管醫師匯報病情，提高急診處置效能。標準化溝通模式與早期預警評分聯合應用在急診危重患者護理管理中，能提高護士病情掌握程度，提升急救能力，提升急診處理效能，提高護理工作滿意度，降低護理不良事件的發生，值得推廣應用。