紅細胞參數對小兒輕型地貧及輕度缺鐵性貧血的診斷價值

楊喆 黃斌 蘇偉娜 林芬 陳潮青 吳建鵬 林偉豪 謝鶴 楊立業★

作者單位：1.南方醫科大學附屬潮州市中心醫院兒科，廣東，潮州521021

2.南方醫科大學附屬潮州市中心醫院中心實驗室，廣東，潮州521021

地中海貧血（下稱地貧）分布具明顯地域及種族特征，廣東、廣西、福建、海南等長江以南省份為地貧高發區，中國當前罹患中重度地貧兒童人數約達30 萬［1］。小兒缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）高發年齡為6月至3 歲，代表鐵缺乏最低分布狀態，此期儲存鐵已耗竭，可出現小細胞低色素性貧血及非造血系統受累的嚴重表現，危害不容小覷。小兒輕度IDA 和輕型地貧表現均不典型，血液學特征尤為相似。雖然小兒輕度IDA有缺鐵誘因、鐵蛋白含量減低、骨髓外鐵粒幼紅細胞減少及鐵劑治療反應等臨床特點可資鑒別，而基因檢測為地貧確診方法，但上述方法無法廣泛應用于小兒貧血簡易篩查。小兒骨髓造血及血象具明顯年齡特征，利用現有的成人紅細胞參數規律對兩者予以甄別并不可靠［2］。國內外學者對小兒地貧及IDA 的血液學特征及區分標準說法不一，數據較少［3-5］。本文總結小兒輕型地貧及輕度IDA 紅細胞參數規律，以期確定最優鑒別指標及截斷值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月至2019年3月潮州市中心醫院兒科住院部及門診輕型地貧患兒（輕型地貧組）158 例，輕度IDA 患兒（輕度IDA 組）100 例及門診體檢血常規正常的健康兒童（對照組）215 例。 納入標準：①年齡為6月～14 歲；②輕型地貧：依據地貧基因結果診斷［6］；③輕度IDA：排除地貧，6 個月至6 歲的患者血紅蛋白90～110 g/L，6 至14 歲的血紅蛋白90～120 g/L，血清鐵小于11 μmol/L［4，7］。排除標準：地貧基因陽性并鐵代謝異常、溶血性貧血、失血性貧血、彌散性血管內凝血、再生障礙性貧血、急性白血病、真性紅細胞增多癥、腎病、內分泌疾病、肝病、腫瘤、免疫性疾病等。各組男女性別比例及年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，受試者監護人均知情了解并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血液學分析

采用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝真空管抽取2 mL 外周靜脈血，采用Sysmex XE-5000 血球計數儀進行血液學檢查，記錄紅細胞計數（red blood cell count，RBC）、平均紅細胞體積（mean red blood cell volume，MCV）、紅細胞血紅蛋白量（（mean red blood cell hemoglobin，MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean red blood cell hemoglobin concentration，MCHC）及紅細胞體積分布寬度（red blood cell volume distribution width，RDW-CV）參數。

1.2.2 外周血基因組DNA 提取

使用潮州凱普生物化學有限公司提取試劑盒，嚴格按說明書操作提取DNA。

1.2.3 α 和β 地中海貧血基因檢測

使用廣州凱普醫藥科技有限公司的地貧基因檢測試劑盒（PCR+導流雜交法）。該試劑盒用于體外定性檢測人抗凝靜脈血樣本中3 種缺失型α-地貧（--SEA、-α3.7和-α4.2），3 種突變型α-地貧Hb Constant Spring（αCSα）、Hb Quong Sze（αQSα）和Hb WestMead（αwsα），19 種突變型β-地貧-29M（A＞G），-28M（A＞G），-30M（T＞C），-32（C＞A），CapM（A＞C，-AAAC），IntM（T＞G），14-15M（+G），17M（A＞T），βEM（G＞A），27-28M（+C），3lM（-C），IVS-I-1M（G＞A，G＞T），IVS-I-5M（G＞C），41-42M（-TTCT），43M（G＞T），71-72M（+A），IVS-II-654M（C＞T）。試驗流程嚴格按試劑說明書進行。

1.2.4 血清鐵檢測

應用德賽DiaSys 診斷系統上海有限公司鐵測定試劑盒（絡合法），采用7180日立（HITACHI）生化分析儀測定。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0 軟件行統計學分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗；構建受試者工作特征（ROC）曲線，約登系數（youden 指數）最大值對應最佳診斷臨界值（cut-off值），計算敏感度、特異度及曲線下面積（AUC）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 紅細胞參數比較結果

RBC：輕型地貧組＞對照組＞輕度IDA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；HGB、MCV、MCH及MCHC：對照組＞輕度IDA 組＞輕型地貧組，差異有統計學意義（P＜0.05）；RDW-CV：輕型地貧組＞輕度IDA 組＞對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕型地貧組、輕度IDA 組和對照組臨床資料及紅細胞參數比較結果（±s）Table 1 Comparison of clinical data and erythrocyte parameters between mild thalassemia group，mild IDA group and control group（±s）

表1 輕型地貧組、輕度IDA 組和對照組臨床資料及紅細胞參數比較結果（±s）Table 1 Comparison of clinical data and erythrocyte parameters between mild thalassemia group，mild IDA group and control group（±s）

注：與輕型地貧組相比，aP＜0.05；與輕型地貧組相比，bP＞0.05；與輕度IDA 組相比，cP＜0.05。

組別輕型地貧組輕度IDA 組對照組χ2/F 值P 值n 158 100 215性別（男/女）88/70 52/48 128/87 1.618 0.445年齡（歲）2.648±0.220 2.274±0.227 2.953±0.181 2.431 0.089 RBC（×1012/L）5.306±0.052 4.394±0.060a 4.676±0.026ac 103.494＜0.001 HGB（g/L）101.436±1.113 103.310±0.886b 122.670±0.602ac 200.764＜0.001 MCV（fl）60.980±0.662 73.096±0.787a 77.616±0.342ac 269.596＜0.001 MCH（pg）19.035±0.226 23.905±0.339a 26.270±0.175ac 260.338＜0.001 MCHC（g/L）314.611±3.283 325.800±1.676b 339.349±0.758ac 46.040＜0.001 RDW-CV（%）16.886±0.268 15.041±0.350a 13.387±0.078ac 109.976＜0.001

2.2 輕型地貧基因檢測結果

輕型α 地貧僅檢出--SEA1 種基因型，輕型β地貧檢出IVS-II-654M（C＞T）、CD41-42M、17M（A＞T）、-28M（A＞G）、EM、43M（G＞T）及IVS-I-1M（G＞T）7 種基因型。見表2。

表2 158 例輕型地貧患兒基因型分布Table 2 Genotype distribution of 158 children with mild thalassemia

2.3 輕型地貧組及輕度IDA 組ROC 曲線結果

RBC及RDW-CV AUC＞70%；HGB、MCV、MCH、MCHC及（RBC+RDW-CV）等AUC 均＜50%。見表3 和圖1。

表3 紅細胞參數對小兒輕型地貧及輕度IDA鑒別診斷價值Table 3 Evaluation of erythrocyte parameters in differential diagnosis of children with mild thalassemia and mild IDA

圖1 輕型地貧VS 輕度IDA ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve of mild thalassemia VS mild IDA

3 討論

IDA 常見于7 歲以下兒童，除了影響兒童體格生長及免疫功能，對小兒認知及心理行為可形成不可逆轉的影響［8］。輕型地貧兒童僅表現輕度貧血或無癥狀，成年后在未知情況下與基因攜帶者婚配概率會更高，增加重型地貧患兒發生率。本研究總結兒童輕型地貧及輕度IDA 血液特征，確定鑒別診斷的最優參數及截斷值。

潮州地處我國南疆，東鄰福建，西與揭陽接壤，北連梅州，南臨南海并通汕頭，以漢族人為主，畬族為唯一聚居少數民族。地貧基因突變具地域及種族特異性，潮州地貧發生率約6.61%，α及β地貧各占5.18%及1.43%［9］。本課題158 例輕型地貧患兒中，輕型α 地貧以--SEA基因優勢最大，輕型β 地貧以IVS-II-654M及CD41-42M 為主，潮州兒童地貧基因譜呈多樣化分布，與海南、廣西等南方高發區主要基因型相似［10］。

本研究確定紅細胞參數RBC 為輕型地貧＞輕度IDA，與Sakorn Pornprasert［11］和申麗等［12］結論一致；輕型地貧在貧血時因紅細胞生成素介導所產生的反饋，以及骨髓代償使微小細胞數量增多，而重型地貧因骨髓原位溶血及脾臟對異常紅細胞清除的疊加作用使RBC 反而下降［13］。Fowkes 等［14］認為兒童地貧純合子中紅細胞計數增加和小細胞增多可能有抗瘧作用，地貧本就是人類抵抗瘧疾自然選擇的結果，小紅細胞增多是生物學上一種保護策略。IDA 因造血原料缺乏最終表現為細胞漿減少和細胞變小，對增殖分裂和紅細胞數目影響小［7］。MCV、MCH及MCHC 為輕型地貧＜輕度IDA，小紅細胞增多常見地貧與鐵缺乏癥，相較鐵缺乏癥，輕型地貧小細胞低色素更明顯，與Tong等［4］報道一致。RDW-CV 為輕型地貧＞輕度IDA，RDW-CV 為外周血紅細胞體積異質性參數，RDW增大一定程度上反映骨髓造血活躍，地貧原為均一貧血，骨髓在貧血時會代償產生更多新生紅細胞且形態大小不一，外周紅細胞碎片增多使RDW-CV更呈優勢［15］。

紅細胞參數廣泛用以區分IDA 和地貧，同類研究常見缺陷為：運用公式計算復雜、將不同基因型地貧或貧血程度不同IDA 籠統合并成組分析、僅評價地貧或IDA 血象規律而未確定最優參數和截斷值，各類缺陷影響參數的評估效能及實用價值。本研究克服上述缺陷，所設置的輕型地貧組與輕度IDA 組匹配度高，運用ROC 曲線確定最優篩查指標及截斷值，結論更可靠實用。ROC AUC＞0.5 證明該診斷試驗具診斷價值，AUC 越接近1 真實性越好。本研究RBC及RDW-CV AUC各達84.7%及74.6%，特異度及敏感度高，相較其他參數（HGB、MCV、MCH、MCHC及RBC+RDWCV聯合診斷）診斷價值更突出。輕度貧血前提下，RBC＞4.7×1012/L 或RDW-CV＞14.25%可考慮為地貧，反之可能為IDA。Shen 等［3］鑒別中國兒童β地貧和IDA 時發現Green 和King 公式［MCV2×RDW/（Hb×100）］較可靠，單一指標中RBC及RDW 敏感度及特異度更具優勢，截斷值與本研究接近。Tong 等［4］確定RBC 和RDW 診斷價值大，RBC 截斷值為5.18×1012/L。申麗等［12］統計出單獨紅細胞參數RBC AUC 達83.5%。各項報道研究結果的不同，與所選取研究對象、地貧基因型和貧血程度不同導致血液表型差異有關。

綜上所述，本研究綜合考量了兒童年齡差異、地貧基因型、IDA 貧血程度及參數診斷效能等因素，結論更嚴謹、客觀。當患兒地貧或IDA 達中重度貧血時，受骨髓反饋、脾臟清除及外周新生血紅細胞形態變化等影響，呈現的血液表型將更復雜，僅靠紅細胞參數診斷敏感度及特異度差，需結合更多臨床資料予以甄別。本研究結論給兒童地貧及IDA 初篩及診斷提供參考，具有重要意義。