血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3在急性白血病患兒中水平及其與凝血功能相關性

向金峰 王剛 卜凡丹 陳志鑫 張嫻 張晗

作者單位：南陽市中心醫院兒童血液腫瘤科，河南，南陽473000

急性白血病（Acute leukemia，AL）是一種由骨髓異常大量增殖原始細胞及幼稚細胞所致血液系統惡性克隆性疾病，隨病情進展可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等髓外臟器［1-2］。相關研究表明，AL 患兒血管內皮受損，體內存在凝血與纖溶異常現象，是造成患兒早期死亡的重要原因，主要表現為高凝狀態或血栓形成［3-4］。目前尚未完全明確AL 患兒血栓及出血機制，研究認為，其發生與血管生成具有一定聯系［5］。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管形成的主要刺激因子，可提高血管通透性，促使炎性滲透，加快內皮細胞生長、遷移［6］。25-羥維生素D3［1，25-d ihydroxyvitam in D3，25-（OH）D3］可誘導細胞分化、凋亡、促進血管生成。而可溶性白細胞介素3（soluble interleukin 3，sIL-3）是多效干細胞刺激因子，可調節造血干細胞定向分化與增殖功能。然而關于血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與AL患兒凝血功能的相關性鮮有報道。本研究綜合探討血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平在AL 患兒中的變化及與凝血功能的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月南陽市中心醫院74 例AL 患兒作為觀察組，另選取同期健康體檢者74 例作為對照組。其中觀察組：男46 例，女28 例，年齡（0.5～12.0）歲，中位年齡6.84 歲；病程平均（28.57±0.53）d；凝血功能正常13 例，凝血功能異常61 例；對照組：男49 例，女25 例，年齡（0.8～11.9）歲，中位年齡7.12 歲。兩組基本資料（年齡、性別）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：觀察組均符合AL 診斷標準［7］；符合以下任意一項指標異常即定義為凝血功能異常：凝血酶時間（TT）延長＞3 s；活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastintime，APTT）延長＞10 s；纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）＜2 g/L，0.5 μg/mL≤D-二聚體（D-dimer，D-D）水平升高≤19.24 μg/mL；凝血酶時間均在正常范圍內；對照組均經血象、骨髓細胞形態學、細胞組織化學染色等檢查未見骨髓異常原始細胞及幼稚細胞大量增殖、感染、出血、貧血、髓外組織器官浸潤等主要表現；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書；排除標準：合并肝腎等重要臟器器質性病變者；合并先天性心臟病、風疹病毒感染所致畸形、先天性髖關節脫位等先天性疾病者；監護人精神行為異常。

1.2 方法

所有研究對象均于上午6：00～8：00 空腹采集靜脈血4 mL，置于促凝管中凝固30 min，后置入普通離心機中以2 500 r/min（離心半徑8 cm）轉速離心10 min，收集血清標本，置于-80℃冰箱凍存待檢。①凝血功能：采用ACL-200 型全自動血凝儀檢測TT、APTT、D-D、FIB水平，儀器及配套試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司，嚴格按照儀器及配套試劑盒說明書操作。②血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平：采用酶標儀（型號：SAF-680T）以雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗技術檢測，儀器購自上海巴玖實業有限公司，試劑盒購自英國IDS Ltd 公司，嚴格按照儀器、試劑盒說明書操作。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析處理數據，計量資料采用（）表示，t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料用n（%）表示，χ2檢驗。采用Spearman 相關性分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基線資料與凝血功能相關性，采用Logistic 多因素回歸分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與AL 患兒凝血功能關聯性，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與AL 的關系，獲取曲線下面積。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比較

觀察組血清sIL-3、VEGF水平高于對照組，25-（OH）D3水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels between 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 74 74 sIL-3（pg/mL）349.85±102.31 192.54±56.73 11.568＜0.001 VEGF（pg/mL）230.74±85.23 118.52±40.14 10.247＜0.001 25-(OH)D3（ng/mL）23.40±9.18 31.74±9.52 5.425＜0.001

2.2 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與急性白血病的關系

ROC 曲線顯示，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平與急性白血病有關（P＜0.05）。見表2、圖1。

2.3 不同凝血功能患兒基線資料、血清各指標水平比較

觀察組不同凝血功能患兒乳酸脫氫酶、組織腫瘤負荷、肝功能不良、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組不同凝血功能患兒基線資料、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of baseline data，serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels in children with different coagulation functions in the observation group［n（%），（±s）］

表3 觀察組不同凝血功能患兒基線資料、血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of baseline data，serum sil-3，VEGF and 25-（OH）D3 levels in children with different coagulation functions in the observation group［n（%），（±s）］

資料性別男女年齡（歲）＜1 1～10＞10白細胞計數（×109/L）＜10 10～100＞100血小板計數（×109/L）＜20 20～100＞100白血病分型乳酸脫氫酶（U/L）＜300 300～1 000＞1 000組織腫瘤負荷大一般肝功能正常異常危險度低危中危高危sIL-3（pg/mL）VEGF（pg/mL）25-（OH）D3（ng/mL）凝血功能異常（n=61）39（63.93）22（36.07）6（9.84）48（78.69）7（11.48）26（42.62）21（34.43）14（22.95）13（21.31）31（50.82）17（27.87）6（9.84）35（57.38）20（32.79）40（65.57）21（34.43）13（21.31）48（78.69）9（14.75）18（29.51）34（55.74）369.84±84.26 247.63±74.26 22.11±5.21凝血功能正常（n=13）7（53.85）6（46.15）2（15.38）10（76.92）1（7.69）6（46.15）5（38.46）2（15.38）3（23.08）5（38.46）5（38.46）7（53.85）4（30.77）2（15.38）4（30.77）9（69.23）9（69.23）4（30.77）4（30.77）1（7.69）8（61.54）256.05±74.26 151.49±62.19 29.44±9.27 t/χ2值0.134 0.472 0.400 0.400 2.567 5.385 9.597 0.122 4.506 4.348 3.948 P值0.714 0.637 0.689 0.689 0.010 0.020 0.002 0.903＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基線資料與凝血功能的相關性

Spearman 相關性分析，AL 患兒凝血功能異常與乳酸脫氫酶、組織腫瘤負荷、肝功能不良、血清sIL-3、VEGF水平呈正相關關系（P＜0.05），與25-（OH）D3水平呈負相關關系（P＜0.05）。見表4。2.5 多元逐步回歸分析血清指標與凝血功能的關系

表4 血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平、基線資料與凝血功能的相關性Table 4 Correlation between serum sil-3，VEGF，25-（OH）D3 levels，baseline data and coagulation function

Logistic 多因素回歸分析，將乳酸脫氫酶、組織腫瘤負荷、肝功能不良等其他因素控制后，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平仍與AL 患兒凝血功能顯著相關（P＜0.05）。見表5。

表5 多元逐步回歸分析血清指標與凝血功能的關系Table 5 Relationship between serum indexes and coagulation function by multiple stepwise regression analysis

3 討論

sIL-3 可促進巨核細胞、紅細胞、中性粒細胞等多種細胞分化、成熟。本研究結果顯示，血清sIL-3水平升高可能增加AL 發生風險。AL 患兒白血病細胞異常大量增殖，可抑制T 細胞及自然細胞增生與活化，進而導致sIL-3水平升高，刺激白血病細胞增殖，從而在AL 病理進程中發揮重要調控作用。推測早期下調血清sIL-3水平可能是降低AL發生率的重要手段之一。另外，經Spearman 相關性分析還發現，血清sIL-3水平與AL 患兒凝血功能異常存在正相關性，這可能歸因于血清sIL-3水平升高可能促進白血病細胞大量分化、凋亡，增加纖維蛋白原含量，影響纖溶酶原及抗纖溶因子平衡，上調促凝物質表達，激活凝血系統，進而誘發凝血功能異常，加重高凝狀態，最終形成惡性循環。提示早期檢測血清sIL-3水平一定程度可為評估AL 患兒出血傾向提供有效輔助血清標志物。VEGF 通過結合VEGF 受體，可大量增殖血管內皮細胞，促進血管形成，在血液系統疾病中扮演重要角色［8］。陳玥等［9］通過回顧性分析發現，血清VEGF水平在AL 患者中呈異常高表達狀態，支持本研究觀點，分析機制在于VEGF 不僅通過自分泌方式刺激血液惡性腫瘤有絲分裂反應，促進白血病祖細胞自我更新，形成白血病細胞自分泌環路，為惡性造血細胞提供充足血流供應［10-11］，還利用旁分泌方式大量增殖血管內皮細胞，與血管內皮細胞受體結合，分泌造血生長因子，刺激白血病細胞增殖，促進新血管網形成，加速白血病細胞惡性增殖，從而為白血病細胞持續增殖、浸潤、轉移提供所需營養。進一步經Logistic 多因素回歸分析，血清VEGF水平異常升高是AL 患兒凝血功能異常的獨立危險因素。這可能是由于血清VEGF水平異常升高可旁分泌方式大量增殖血管內皮細胞，合成與釋放單鏈形成的組織型纖維蛋白溶酶激活物，溶解血管內凝塊，且其還能促進不同凝血因子釋放，加速內皮細胞對凝血酶原的激活，降低抗凝血系統活性，進而引發凝血功能異常。

25-（OH）D3 是維生素D 的活性形式，能促進造血干細胞等正常細胞生長，其水平高表達對血液系統惡性疾病的治療具有一定價值［12-13］。本研究通過檢測可知，AL 患兒血清25-（OH）D3水平過度下調，與張鵬程等［14］觀點基本一致。機制可能為AL 患兒25-（OH）D3水平下降，可影響維生素D受體蛋白表達，活化絲裂原活化蛋白激酶/細胞外調節激酶1，2 與P13K 信號通路介導，調控髓系分化標志甾體硫酸酯酶的表達與活性，促進白血病6T-CEM 細胞增生，從而參與AL 的發生、發展。考慮缺乏25-（OH）D3 可能是AL 發病因素之一。另外，本研究還顯示，血清25-（OH）D3水平下降可能增加AL 患兒凝血功能異常發生率，可能與AL 患兒血清25-（OH）D3 下調可導致白血病細胞滯留于血管壁或侵入各臟器，激活血管內皮細胞，釋放過多促血管生成因子，增加血管通透性，引發出血存在一定關系。

綜上可知，血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平在AL 患兒中異常表達，有望成為評估AL 凝血功能異常的重要手段。但血清sIL-3、VEGF、25-（OH）D3水平變化在診斷AL 分型、判斷預后中的應用價值仍有待研究進一步探索。