術前Lp-PLA2、PLR聯合術后HPR預測AMI患者PCI術后半年內MACE的價值

朱曉明 黃勇先

作者單位：東南大學附屬中大醫院無錫分院，江蘇，無錫214000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是因冠狀動脈急性、持續性缺血、缺氧造成的心肌壞死情況。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）現已被廣泛應用于AMI 治療中。但PCI術后患者可出現嚴重心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE），據統計，2015年全世界死亡人群中約31%是由MACE 導致的［1］。全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分（global registry of acute coronary events，GRACE）為目前常用于預測MACE 發生率的工具，但研究指出，GRACE 評分的c-統計量僅為0.75，這說明其對MACE的預測價值有限［2］。此外，PCI術后常予以抗血小板治療，但因部分患者對抗血小板藥物存在抵抗現象，致使患者仍存在血小板高反應性（high platelet reactivity，HPR），而HPR 極易造成血栓、血小板聚集［3］。脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）為新型炎癥因子，由淋巴細胞與巨噬細胞合成分泌，參與AMI 發生、發展的各個階段［4］。血小板計數與淋巴細胞計數比值（Platelet to lymphocyte ratio，PLR）是用于觀察炎癥反應的指標，相關研究證實PLR 對評估機體免疫反應具有重要作用［5］。本研究對術前Lp-PLA2、PLR聯合術后HPR預測AMI患者PCI術后半年內MACE的價值進行分析，旨為臨床預防提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2018年8月至2020年6月于東南大學附屬中大醫院無錫分院接受PCI 手術的102 例AMI患者作為研究對象。納入標準：①皆滿足《心臟病學》中關于AMI 診斷［6］，且經影像學檢查確診；②皆滿足《心臟病學》中PCI 治療指征者［6］；③皆為首次進行PCI 治療者；④患者對研究內容知情了解且自愿參加。排除標準：①合并血液系統疾病、感染、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、重大創傷者；②處于妊娠或哺乳期女性；③合并慢性充血性心力衰竭、嚴重左心衰竭、心肌病者；④不能接受隨訪者。

研究對象PCI術后隨訪6 個月，術后治療以及隨訪措施均一致，隨訪時間截至2020年12月，根據患者是否發生MACE［7］（包括心源性死亡、心肌梗死復發、心力衰竭、靶血管重建、惡性心律失常等），分為MACE 組和非MACE 組。2 組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者基本資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組患者基本資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic data between the two groups［n（%），（±s）］

組別MACE 組非MACE 組t/χ2值P 值n 44 58男/女31/13 43/15 0.170 0.680平均年齡（歲）56.32±6.48 57.83±7.21 1.094 0.277梗死部位前壁35（79.55）42（72.41）0.688 0.407下壁9（20.45）16（27.59）高血壓病史17（38.64）21（36.21）0.063 0.802糖尿病史13（29.55）18（31.03）0.026 0.871

1.2 方法

1.2.1 Lp-PLA2、PLR、HPR 檢測方法

所有患者在術前1 天清晨空腹常規采肘前靜脈血10 mL，血液標本經凝血反應-離心-取上清-冷凍（-80℃）待測。采用酶聯免疫吸附分析檢測Lp-PLA2，檢測儀器：美國Bio Tek 的酶標儀，試劑盒由美國R&D 公司提供。采用貝克曼庫爾特LH-750 全自動五分類血液分析儀進行外周血淋巴細胞計數和血小板計數檢測，根據檢測結果記錄或計算同一時間點抽取的同一血液標本中血小板計數與淋巴細胞的比值，得出PLR。于PCI術后24 h采用光密度比濁法進行血小板聚集試驗，檢測儀器：美國Helena 公司的AggRAM 血小板聚集功能檢測儀及其配套的二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）誘導劑。具體方法均嚴格按照操作說明書執行。Lp-PLA2≥200 μg/L 即為異常升高，PLR≥103.72 即為異常升高，血小板聚集率≥50%則為HPR［8］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；影響因素采用多元Logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Lp-PLA2、PLR、HPR 比較

所有患者均成功完成隨訪，其中MACE 組44 例患者，非MACE 組58 例患者。MACE 組Lp-PLA2、PLR水平及HPR 比例均明顯高于非MACE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Lp-PLA2、PLR、HPR 比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of Lp-PLA2，PLR and HPR between the two groups［n（%），（±s）］

表2 兩組Lp-PLA2、PLR、HPR 比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of Lp-PLA2，PLR and HPR between the two groups［n（%），（±s）］

組別MACE 組非MACE 組t/χ2值P 值n 44 58 Lp-PLA2（ng/mL）275.43±109.38 174.28±86.37 5.219＜0.001 PLR 189.71±64.65 144.21±52.77 3.912＜0.001血小板聚集HPR 34（77.27）22（37.93）15.640＜0.001非HPR 10（22.73）34（58.62）

2.2 影響AMI患者PCI術后MACE 事件發生的單因素分析

患者性別、梗死部位、高血壓史、糖尿病史非影響AMI患者PCI術后MACE 事件發生的單因素（P＞0.05），年齡、心衰病史、Lp-PLA2及PLR 表達、HPR 為影響AMI患者PCI術后MACE 事件發生的單因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響AMI患者PCI術后MACE 事件發生的單因素分析[n（%）]Table 3 single factor analysis of mace events in patients with acute myocardial infarction after PCI[n（%）]

2.3 影響AMI患者PCI術后MACE 事件發生的多因素分析

非條件多因素logistic 回歸模型分析顯示，年齡（≥65 歲）、有心衰病史、Lp-PLA2（異常升高）、PLR（異常升高）、HPR 為影響AMI患者PCI術后MACE 事件發生的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響AMI患者PCI術后MACE 事件發生的多因素分析Table 4 multivariate analysis of mace events in patients with acute myocardial infarction after PCI

3 討論

AMI患者有效治療方式為PCI術，但由于患者冠狀動脈中存在大量血栓，經PCI 治療后雖可使冠狀動脈狹窄部分或全部解除，大血管血流恢復，但脫落的血栓可導致遠端微循環栓塞，造成心肌組織復流欠佳甚至無復流，嚴重影響遠期的預后效果。相關研究認為PCI術后MACE 是導致AMI患者病情惡化或病死率增加的主要原因［9］。因此，如何準確預測AMI患者PCI術后MACE 發生風險是近年來研究的熱點。

Lp-PLA2 為血小板活化因子乙酰水解酶，是一種新興的炎性生化標志物，能生成溶血卵磷脂、氧化游離脂肪酸等促炎物質，提升細胞因子以及粘附因子的表達，促進內皮細胞的凋亡，最終聚集成動脈粥樣硬化性斑塊。研究指出，Lp-PLA2水平越高則會導致體內斑塊越多，也易造成斑塊破裂，而一旦斑塊破裂，則會導致毛細血管網障礙，加劇心肌組織缺氧及缺血程度，誘發MACE 事件的發生［10］。Ren 等［11］研究顯示，Lp-PLA2 是比CRP 更有前景的風險預測標志物。Wang 等人［12］研究表明，Lp-PLA2 可能對行PCI 治療的AMI患者的預后具有預測價值。PLR 是血小板計數與淋巴細胞計數比值，相關研究發現，血小板可分泌P 選擇素黏附因子，促使炎性及內皮細胞致密黏附［13］。Luo等［14］研究指出，PLR 與機體炎癥狀態和血栓狀態存在一定相關性。Zhang 等［15］研究證實，PLR 與AMI患者PCI術后發生MACE 事件密切相關。并且PLR 可分泌血管內皮生長因子，致使內皮細胞增殖、遷移，并提升組織血管通透性。研究認為HPR 可能造成不良的臨床預后，包括支架血栓形成、心肌梗死等［16］。相關文獻指出，HPR 與MACE事件的發生存在一定的關聯，尤其是采用氯吡格雷治療的患者［17］。氯吡格雷為ADP 受體阻滯劑，是PCI術后標準的抗血小板治療藥物，通過不可逆地與P2Y12-ADP 受體結合以發揮抑制血小板聚集的作用。Shah 等［18］報道，即使在PCI術后進行充分的抗血小板治療，但對氯吡格雷存在藥物抵抗的患者仍存在HPR。Lp-PLA2、PLR 的表達上升和血小板的聚集會加重患者的心肌損傷，致使患者心功能的下降，增加MACE 事件的發生幾率。本研究通過進一步分析顯示，年齡、心衰病史、Lp-PLA2、PLR、HPR 均為影響AMI患者PCI術后MACE 事件發生的獨立危險因素，提示上述指標可作為評估AMI患者PCI術后MACE 事件的重要指標。

綜上所述，AMI患者PCI術后6月內發生MACE 事件的患者術前Lp-PLA2、PLR水平明顯高于未發生MACE 事件的患者，且術后HPR 發生率也高于未發生MACE 事件的患者，三者為影響患者預后的獨立危險因素。臨床醫務工作者可通過監測上述指標，以便及時采取預防性針對措施，降低PCI術后MACE 事件的發生率。