不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后鎮痛中的效果分析

陳美強，歐陽燦添，黃舜丹

（廣州市增城區人民醫院麻醉科 廣東 廣州 511300）

隨著微創手術技術的不斷發展，腹腔鏡下膽囊切除術已在臨床廣泛開展，具有創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等優點。但腹腔鏡下膽囊切除術后疼痛問題仍較為突出，部分患者可因術后疼痛明顯而影響手術療效及康復進程[1]。目前，臨床多在腹腔鏡下膽囊切除術后采取靜脈自控鎮痛，但鎮痛效果一般，且全身用藥容易引發不良反應。近年來，羅哌卡因經腹橫肌平面（TAP）阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后得到推廣應用，在超聲引導下進行TAP 阻滯能達到確切的鎮痛效果，且對機體呼吸、循環的影響較小[2]。但不同劑量局麻藥物對TAP 阻滯效果有一定影響，羅哌卡因是主要的局麻藥物，0.375%濃度羅哌卡因是常用局麻濃度，但臨床實踐顯示，0.250%濃度羅哌卡因可達到同等鎮痛效果[3]。本文分析不同濃度羅哌卡因TAP 阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后鎮痛中的應用，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年10 月—2021 年4 月在我院外科行腹腔鏡下膽囊切除術的82 例患者隨機分為兩組，各41 例。觀察組男20 例，女21 例，年齡26 ～68 歲，平均年齡（48.3±10.5）歲；對照組男19 例，女22 例，年齡29 ～67 歲，平均年齡（48.6±10.1）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有患者均行腹腔鏡下膽囊切除術，麻醉使用氣管插管全憑靜脈麻醉，ASA 分級在Ⅰ～Ⅱ級，無手術及麻醉禁忌，也無嚴重軀體疾病；排除標準：排除合并急慢性全身感染、血液系統疾病、重要臟器功能障礙等。

1.2 方法

所有患者均行靜吸復合麻醉，麻醉誘導使用靜脈緩慢推注咪達唑侖0.03 mg/kg（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司；批準字號：國藥準字H19990027）、舒芬太尼0.04 μg/kg（生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20205068）、丙泊酚1.5 mg/kg（生產企業：四川國瑞藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字H20163045）、順阿曲庫銨0.15 mg/kg（生產企業：南京健友生化制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20203700），患者意識消失，之后行氣管插管機械通氣；術中持續泵注丙泊酚2 ～3 mg/kg·h、瑞芬太尼3 ～5 μg/kg·h，吸入濃度為1.5%的吸入用七氟烷（生產企業：AbbVie Limited；批準文號：H20171047），腦電雙頻指數（BIS）維持在40 ～60，呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）維持在30 ～45 mmHg，間斷靜推順阿曲庫銨維持肌松，術畢前30 min 靜脈緩慢推注舒芬太尼0.1 μg/kg，術畢縫皮時停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼[4]。兩組術后均行雙側肋緣下TAP 阻滯，在超聲引導下，探頭平行置于肋緣下，從劍突延肋緣向外下移動，直至腹橫肌出現，使用滋潤一次性使用麻醉用針0.7 mm×90 mm，超聲下觀察針尖位置，直至針尖位于腹橫肌平面上，回抽無血后注入羅哌卡因（生產企業：AstraZeneca；進口藥品注冊證號：H20140764），觀察組注入0.250%羅哌卡因15 mL，對照組注入0.375%羅哌卡因15 mL，此時超聲下可見TAP區呈低回聲，并逐漸增大，對側操作方法一致，也注入15 mL 的羅哌卡因[5]。兩組均待患者蘇醒后拔除氣管插管，轉運至麻醉后恢復室。

1.3 觀察指標

記錄轉入麻醉恢復室時、術后1、6、12、24 h 的VAS 疼痛評分、Ramsay 鎮靜評分；記錄手術時間、應用鎮痛藥時間、住院時間、舒芬太尼用量、術中瑞芬太尼，統計術后惡心、嘔吐、寒戰等不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組術后不同時間VAS 疼痛評分及Ramsay 鎮靜評分比較

觀察組術后1、6、12、24 h 的VAS 疼痛評分、Ramsay鎮靜評分與對照組相比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后不同時間疼痛及鎮靜評分比較（± s，分）

表1 兩組術后不同時間疼痛及鎮靜評分比較（± s，分）

VAS 疼痛評分轉入麻醉恢復室時間術后1 h術后6 h術后12 h術后24 h觀察組 41 4.12±0.59 3.84±0.83 3.21±0.75 2.87±0.71 1.78±0.56對照組 41 4.17±0.62 3.82±0.86 3.23±0.79 2.85±0.72 1.73±0.60 t 0.2210.2090.2070.2060.211 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數Ramsay 鎮靜評分轉入麻醉恢復室時間術后1 h術后6 h術后12 h術后24 h觀察組 41 1.85±0.68 2.24±0.79 2.79±0.81 3.22±0.78 3.45±0.76對照組 41 1.86±0.71 2.26±0.82 2.82±0.85 3.26±0.76 3.47±0.79 t 0.1450.2070.2140.2250.206 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數

2.2 兩組圍術期各項指標比較

觀察組手術時間、應用鎮痛藥時間、住院時間、舒芬太尼用量、術后不良反應發生率與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但觀察組術中瑞芬太尼用量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期各項指標比較

3.討論

腹腔鏡膽囊切除術是一種微創、高效、安全性高的手術方式，能明顯減少體表創傷，加快術后恢復速度，提升康復質量。但腹腔鏡膽囊切除術后仍不可避免發生明顯疼痛反應，主要以內臟疼痛、切口疼痛、右肩放射痛為主[6]。為了提高術后康復效果，減輕疼痛對機體的影響，臨床多需使用鎮痛藥物輔助鎮痛。

TAP 阻滯是一種常用鎮痛方式，在超聲引導下肋緣下穿刺，能有效提高阻滯成功率[7]。但不同局麻藥物的鎮痛效果及安全性有所差異，其中，羅哌卡因是常用局麻藥物，一般安全濃度＜3 mg/kg，如何選擇最佳羅哌卡因濃度，提升鎮痛療效及安全性，仍無統一定論。以往臨床多選擇0.375%濃度羅哌卡因，具有起效快、阻滯完善等優點，但安全性存在爭議。而臨床麻醉學認為，0.250%濃度的羅哌卡因即可達到術后鎮痛要求[8]。本文結果顯示，兩組在術后VAS 疼痛評分、Ramsay 鎮靜評分上相當，且各項圍術期指標也相當，差異均無統計學意義（P＞0.05），但觀察組術中瑞芬太尼用量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明0.250%濃度羅哌卡因也可達到良好術后鎮痛效果，且能維持良好的TAP 阻滯安全性。

綜上所述，0.250%濃度羅哌卡因TAP 阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后鎮痛中的應用效果確切，安全性好，值得應用。