老年科住院病人營養狀況調查及營養支持效果探究

李毅，王海燕

由于老年人消化系統功能減退、胸腺萎縮、運動能力減退導致肌肉萎縮、代謝功能失調等一系列生理、心理原因導致老年人容易發生營養不良，營養不良往往造成機體肌肉功能受損、免疫力下降、傷口愈合能力減退，進而造成感染的危險性上升、住院天數、醫療費用、死亡率均有所增加。調查顯示，我國住院病人營養不良發生率為13.5%～36.0%，營養風險的發生率更高，甚至達到60% 以上。有研究表明合理的營養支持能改善老年病人的營養狀況、維護臟器、組織功能、減少并發癥、縮短住院時間、減少醫療費用，實施個體化營養支持與常規營養相比能降低治療并發癥。湖北省一項研究提示老年住院病人中：營養風險發生率達60% 以上，整體營養支持率僅占18.7%。因此，規范化營養診療流程、正規的營養治療刻不容緩。我國營養科學起步較晚，目前體制尚不規范，醫、護、患對營養支持治療的意義、重要性尚不夠重視，本研究通過采用微型營養評定量表（MNA）探究住院老年病人營養狀況，并分析營養支持的合理性，為規范營養診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2017年12月至2018年12月在中國科學技術大學附屬第一醫院老年科住院老年病人作為研究對象，入選標準：①年齡≥65 歲；②神志清楚；③愿意進行參與研究者。排除標準：①年齡＜65 歲；②拒絕進行營養篩查與評估的病人；③24 h出院、24 h內急診手術、調查表信息錄入不全的病人；④其他情況中途退出者，如轉院等。所有研究對象均知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1

MNA 評分 MNA 營養評估由專業調查人員對所有納入對象在入院后24～48 h 內完成，同時完成一般情況的記錄。量表總分30分，≥24分表示營養狀況良好，無需營養干預；17～24分為存在營養風險，＜17分為營養不良，需營養干預。

1.2.2

營養支持應用調查 調查病人住院期間營養支持的內容及方式，營養支持包括腸內營養（EN）和腸外營養（PN）。EN 包括管飼和口服營養補充（ONS），如醫院提供的各種腸內營養制劑，但不包括未經專業營養師指導制作的家庭自制勻漿；PN包括靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，醫院配置“全合一”輸注袋或商品化三腔袋等，但不包括僅作為溶媒使用的葡萄糖制劑。

1.2.3

營養支持的合理性判斷標準（1）根據中華醫學會《老年患者腸外腸內營養支持中國專家共識》作為腸外營養液處方審核標準，并結合藥品說明書。（2）營養支持不足或過度：有營養風險或營養不良的病人未給予任何營養干預措施為支持不足；營養良好的病人給予腸內或腸外營養干預為營養支持過度等。（3）營養支持是否符合指南推薦，如優先使用EN。（4）由專業營養師根據疾病性質、氮熱比、供能比等判定EN、PN 配方是否合理，是否個體化等。

1.2.4

營養干預 根據病人是否需要及是否愿意接受營養干預（部分營養制劑自費），共有23例病人需要并接受營養干預且營養干預規范合理，針對病人具體情況，給予病人個體化的營養干預，如給予ONS 乳清蛋白、多種腸內營養制劑等，觀察營養干預2～4周后病人營養指標的變化。

2 結果

2.1 一般情況及總體營養狀況

根據排除及納入標準，最終獲得有效數據212 份，其中男169 例，女43例，最小年齡65歲，最大年齡101歲，年齡（84.58±7.00）歲，BMI（22.15±3.86）kg/m，小腿圍（30.78±4.12）cm，上臂圍（24.07±3.59）cm。依據MNA 評分標準，將研究對象分為三組，即營養良好組42.92%（91/212）、營養風險組32.55%（69/212）、營養不良組24.53%（52/212），每組病人一般情況詳見表1。

表1 各組老年科住院老年病人一般情況比較

2.2 病人疾病分布情況

病人按照不同第一診斷將病種分為不同系統：呼吸系統疾病50 例，神經系統49 例，消化系統19 例，心血管疾病55 例，內分泌系統13 例，腫瘤26 例。其中，營養不良發生率排在前三位的依次為呼吸系統、神經系統和腫瘤，詳見表2。

表2 各組老年科住院老年病人第一診斷病種分布情況/例（%）

2.3 營養支持情況

212 例病人中，有58 例（27.36%）給予了營養支持，其中營養良好的病人營養支持率為4.40%（4/91），有營養風險病人的營養支持率為27.54%（19/69），營養不良病人營養支持率為67.31%（35/52），不同營養狀態的病人營養支持情況差異有統計學意義（

χ

=65.904，

P

＜0.001）。實施EN 有28 例，PN 有18 例，EN+PN 有12 例，EN∶PN∶（EN+PN）=2.33∶1.50∶1.00。

2.4 營養支持合理性調查

212 例病人中，共有69例（占32.55%）病人營養支持不合理，其中22 例PN支持的病人是由于PN 配方不合理導致，8 例營養過度，34例需要營養支持的病人未得到營養支持，5例未優先使用EN。

2.5 營養干預后指標變化

病人經過2～4 周的營養干預后，白蛋白、前白蛋白、總蛋白、利手握力、MNA 評分、GNRI 營養指標較干預前增加（

P

＜0.001），見表3。

表3 老年科住院老年病人營養支持合理23例營養干預前后指標變化/±s

3 討論

老年人由于生理功能的減退以及社會、經濟、多病共存等因素導致老年人營養不良發生率較高，而營養不良又會造成病人肌肉功能受損、免疫力下降、傷口愈合能力減退住院時間延長等，進而導致死亡率增加，同時住院時間延長也帶來巨大的經濟負擔和社會負擔。有研究表明，住院病人營養不良和營養風險的發生率分別可達到30.5%～36.0% 和50.3%～55.2%。本研究中，營養風險發生率為32.55%，營養不良發生率24.53%，營養風險及營養不良的發生率均較高，提示老年住院病人營養風險及營養不良的發生率較高具有一定的普遍性。

本研究調查的212 例病人中，有58 例（27.36%）給予了營養支持，其中營養良好的病人營養支持率為4.40%（4/91），有營養風險病人的營養支持率為27.54%（19/69），營養不良病人營養支持率為67.31%（35/52）；提示營養支持不足與營養過度同時存在，但相比國內其他研究報道已有一定程度的改善。實施腸內營養（EN）28例，腸外營養（PN）18例，其中EN 聯合PN 12 例，EN∶PN∶（EN+PN）=2.33∶1.50∶1.00，營養支持應用不盡合理。其中造成PN配方不合理的原因有很多：包括醫保費用報銷、液體量限制、病人和臨床醫生缺乏相關營養知識等；其次在一些二級醫院，可能存在醫院設施達不到相應要求，沒有符合標準的靜配中心及缺乏相應的配制人員等原因。由于滲透壓、pH 值等原因，單瓶輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖對血管造成損傷，同時增加了感染的危險性。

老年人是肌少癥和衰弱發生的高危人群，合理的營養干預可以減少肌少和衰弱的發生及改善病人營養狀況進而改善病人預后；有研究表明：在接受維生素D和蛋白質的補充的營養干預的病人中，肌肉量和功能情況改善明顯。研究提示：睡前補充乳清蛋白40 g 可以改善病人營養狀況，增加肌肉合成速率。ONS 可以改善肌少癥病人肌肉量，配合體育鍛煉不僅可以增加肌肉量還可改善肌肉力量。本研究中，給予病人營養干預2～4 周后，病人多項營養指標改善明顯。盡管病人體質量未有明顯增加，但病人利手握力增加明顯，符合功能改善先于肌肉結構改變。國內對住院病人營養狀態尚達不到足夠的重視，醫、護、患對營養不良及營養缺乏尚缺乏了解，老年病人是營養不良的高危人群，因此，應加強老年科臨床醫師的營養知識學習，或配備營養師跟隨查房，按照臨床營養指南嚴格執行臨床營養路徑，改善病人的營養狀況。

營養篩查和評估作為營養干預的基礎非常重要的一環，是營養干預的基礎和依據，老年病人中營養風險或營養不良發病率較高，營養支持不足與過度同時存在，合理的營養干預可以改善病人的營養狀態。單憑營養師進行營養評估較難實現，因此應加強對護理人員的營養知識教育，保證病人在入院24～48 h 內有專職護士進行營養篩查與評估，以便更好地進行規范、合理、個體化營養干預。