專科團隊式個體化健康管理對冠心病病人健康素養、心臟康復的影響

張靜，霍仙娜，焦傲，胡云霞，陳亞娟，韓菲菲

心血管疾病仍然是世界范圍內的第一死因，冠心病作為最為常見的心血管疾病之一，嚴重影響病人生命健康。冠心病發生后，及時有效的心臟康復干預可以改善病人預后，但仍有一部分病人未能從中獲益，為延遲和防止冠心病事件導致的再次住院情況出現，團體教育等自我管理干預方案的實施顯得十分必要。團隊式個體化健康管理指的是不同專科的醫護人員從不同專業角度出發，針對病人飲食、運動、用藥以及自我管理等方面進行全面指導的管理模式，用于干預高血壓可明顯提高病人健康素養水平，改善病人健康狀況，有利于病人血壓以及疾病控制。本研究旨在探討專科團隊式個體化健康管理對冠心病病人健康素養、心臟康復的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入鄭州市第七人民醫院2017年4月至2018年4月收治的冠心病病人126例。納入標準：①納入病人符合冠心病診斷標準；②意識清晰、可正常溝通和交流；③具有一定理解能力；④病人知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重慢性疾病病人；②肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者；③拒絕參與本次研究者。將入組冠心病病人按隨機數字表法分為管理組（

n

=63）和常規組（

n

=63），在本次研究過程中，共失訪7 例病人（其中丟失4 例，拒絕隨訪3 例），包括管理組5 例，常規組2 例，兩組病人性別、年齡、受教育程度以及并發癥等基線資料比較，差異無統計學意義（

P＞

0.05），見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 兩組冠心病病人一般資料比較

1.2 方法

常規組：予以常規健康教育，包括入院宣教、出院溝通、隨訪等。

管理組：在常規管理基礎上，予以專科團隊式個體化健康管理，具體方案如下，由心血管專科醫生、心血管責任護士、營養醫師和社區護士組成團隊式個體化健康管理小組，給予病人住院期間和出院后1、3、6、12 以及24個月隨訪管理：（1）建立冠心病病人電子健康檔案：專科醫生全面了解病人病情制定診療方案，詳細記錄病例，責任護士和營養醫師根據專科醫生治療方案以及病人病情，與病人及其家屬溝通確定個體化健康管理方案與措施，并為病人提供個體化飲食方案指導，將病人性別、年齡等一般資料、病情、用藥指導、復查以及康復管理等信息錄入健康檔案，并上傳至社區護士工作平臺；（2）住院期間健康管理：責任護士為病人制定健康管理手冊，指導病人飲食、運動、用藥以及自我管理等，每周開展一次健康管理講座，接受現場咨詢、答疑，此外，邀請病人關注“冠心病之家”公眾號，利用視頻、圖片等形式每周為病人發送冠心病心臟康復等相關知識，加強病人對疾病康復有關知識的了解，建立咨詢系統，由全科醫生每周在線為病人答疑一次，并由責任護士為病人制定出院后健康管理計劃與目標；（3）出院后健康管理：責任護士與社區護士進行工作對接，①指導病人出院后戒煙戒酒、清淡飲食，適當攝入高蛋白食物，控制血脂、血壓和血糖；②每周進行3次左右半小時中度有氧運動，時間每延長一個月可增加10 min 運動時間，每次應該以不出現不適癥狀為宜，第一：慢走，在天氣合適情況下到室外以60 m/min 進行慢走，速度可隨病人運動時感受適當調整，天氣不允許時于室內運動；第二：慢跑，慢跑前進行肌肉拉伸，慢跑速度100 m/min；第三：體育鍛煉或健身操，根據病人個人愛好選擇乒乓球、羽毛球、廣場舞等形式，注意穿著舒適的衣服、鞋子；③出院后12個月內常規服用阿司匹林、替格瑞洛，12個月后可僅服用阿司匹林，常規服用他汀類藥物；④囑咐病人保持良好心態，學會釋放壓力，保持穩定情緒，教會病人正確對待疾病和面對工作、生活，每月進行一次健康管理講座，并為病人提供一對一解答指導，團體教育和個體教育方式結合，保障病人能夠有效獲取健康管理信息；⑤指導病人出院后1個月復查心電圖，出院后3、6個月復查心電圖和心臟彩超，并檢查血常規以及心肌標志物，出院12、24個月復查冠狀動脈造影，有異常情況出現及時診治。

1.3 觀察指標

于干預前后，對兩組病人健康素養、心功能、生存質量情況以及冠心病相關不良事件發生情況予以評估。（1）健康素養：于干預前后選取慢性病健康素養量表評估病人健康素養水平，量表包括信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿以及經濟支持意愿四個維度共24個條目，采用Likert5 級評分法，滿分120分，得分越高，病人健康素養水平越高；（2）心功能：于干預前后進行超聲檢查病人左心室射血分數（LVEF），于干預前后抽取病人靜脈血，采用熒光免疫法檢測腦鈉肽水平，于干預前后引導病人進行6 min 步行試驗（6MWT），在筆直、平坦路面上，病人盡最大能力垂直行走，測量病人行走6 min 距離；（3）生存質量：于干預前后選取西雅圖心絞痛生存質量量表（SAQ）評估病人生存質量，量表包括心絞痛發作情況、心絞痛穩定狀態、活動受限程度、疾病認識度以及療效滿意度等19項內容，滿分100分，分數越高，病人生存質量越好；（4）冠心病相關不良事件：統計干預后兩組病人冠心病相關不良事件（心絞痛、心力衰竭、心律失常、心肌梗死）發生情況。

2 結果

2.1 兩組健康素養比較

干預前，兩組病人健康素養各維度評分差異無統計學意義（

P＞

0.05），干預后，管理組病人信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿以及經濟支持意愿評分明顯高于常規組（

P

＜0.05）。見表2。

表2 兩組冠心病病人干預前后健康素養比較/（分，±s）

2.2 兩組心功能比較

干預前，兩組病人LVEF、腦鈉肽、6MWT 比較差異無統計學意義（

P＞

0.05），干預后，管理組病人LVEF、6MWT 水平明顯高于常規組（

P

＜0.05），腦鈉肽水平明顯低于常規組（

P

＜0.05）。見表3。

表3 兩組冠心病病人干預前后心功能比較/±s

2.3 兩組生存質量比較

干預前，兩組病人SAQ評分差異無統計學意義（

P＞

0.05），干預后，管理組病人心絞痛發作情況、心絞痛穩定狀態、活動受限程度、疾病認識度以及療效滿意度評分明顯高于常規組（

P

＜0.05）。見表4。

表4 兩組冠心病病人干預前后生存質量比較/（分，±s）

2.4 兩組冠心病相關不良事件比較

干預后，管理組病人冠心病相關不良事件總發生率明顯低于常規組（

P

＜0.05）。見表5。

表5 兩組冠心病病人相關不良事件比較/例（%）

3 討論

冠心病在內的心血管疾病是早期發病和死亡的主要原因，是影響醫療保健系統的主要非傳染性疾病之一，并給其所在國家造成巨大的社會經濟損害。高血壓、高脂血癥、高血糖、不健康飲食、缺乏運動、吸煙、酗酒、肥胖和社會心理壓力等都是影響心血管疾病發生的危險因素。研究表明，冠心病病人發生冠狀動脈事件和死亡風險較高，而有效的二級預防可以降低其再次發生冠狀動脈事件或死亡的風險。冠心病二級預防包括應用藥物（例如阿司匹林、抗血小板藥物、他汀類藥物等）加以干預、外科再血管化（例如冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入術）以及改變生活方式（例如飲食改變、體力活動、戒煙、健康管理）。由于個體化健康管理增加了專科人員對病人進行一對一教育和隨訪，使得教育個體化，幫助病人尋找控制疾病的有效方法，使得病人維持良好的生活方式，因此其可能對冠心病病人產生有益影響。

專科團隊式個體化健康管理主要以病人為中心，以解決病人實際問題為出發點，針對目前可能存在的問題采取一對一的指導、健康教育以及心臟康復干預，充分體現“以人為本”管理理念。本文研究結果發現，管理組病人干預后健康素養的信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿以及經濟支持意愿評分方面明顯高于常規組，表明專科團隊式個體化健康管理有助于病人掌握健康知識和技能，從而提高自身健康素養水平。分析原因，首先，專科團隊式個體化健康管理由心血管專科醫生、心血管責任護士、營養醫師和社區護士組成，團隊成員分工協作，互相交流，共同實施管理干預；其次，以健康管理和心臟康復為理念，由責任護士、營養醫師針對病人實際情況商榷健康管理干預方案，并提供飲食方案指導；然后，通過健康講座、公眾號、在線咨詢等形式為病人提供支持性環境，使得病人更全面、準確地掌握冠心病有關健康知識和技能；最后，通過與社區護士共享健康檔案，持續追蹤干預效果，確保病人保持健康行為。此外，本文研究結果還發現，管理組病人LVEF、6MWT、腦鈉肽水平以及生存質量各維度評分明顯優于常規組，冠心病相關不良事件總發生率明顯低于常規組，表明專科團隊式個體化健康管理可明顯促進病人心臟康復，使得病人從中受益，進而有利于疾病恢復以及預后。不良生活方式對冠心病病人有著重大影響，由于多數病人出院后無法接受全面的健康管理，很難維持良好的生活方式，從而導致心絞痛等癥狀反復發作，嚴重者甚至再次出現冠心病時間而再次住院，給病人及其家庭帶來痛苦。本研究應用的專科團隊式個體化健康管理特別強調出院后健康管理，責任護士與社區護士通過共享工作平臺對接工作，一方面，由社區護士監督、指導病人出院后改變不良飲食習慣，為病人提供如慢走、慢跑、體育鍛煉或健身操等有氧運動指導，叮囑病人常規服用藥物，每月開展一次健康管理講座，為病人提供健康管理信息以及心理支持解答指導；另一方面，指導病人出院后定期按時復查，持續促使病人建立規范的健康管理行為，維持健康生活方式，提高生存質量。文獻研究也指出，改善冠心病病人自我管理行為有助于提高其健康相關的生活質量。因此，臨床工作中注重對病人健康素養和心臟康復的干預，能夠對病人健康結局產生有益影響。

綜上所述，專科團隊式個體化健康管理可顯著提升冠心病病人健康素養水平，促進病人心臟康復，有利于病人對疾病的控制以及預后改善，值得借鑒。