兒童難治性支原體肺炎白細胞介素-8、白細胞介素-17、CD4-CD8比值與病情及預后的相關性研究

盧紅霞，黃晗，郭燕軍，梁利紅，吳琳琳，張婷

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起的肺炎，以肺部損害為主要臨床表現，也可累及肺外系統。往期多認為MPP是一種對自限性疾病或是一種對抗生素治療敏感的社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），但近年來部分病兒在接受規范大環內酯類抗生素治療后仍然高燒不退，且胸片等影像學表現加重，合并肺外損害，并遺留支氣管擴張、肺不張、閉塞性細支氣管炎等嚴重并發癥，甚至并發多臟器衰竭，這一類病兒被臨床統稱為難治性肺炎支原體肺炎（ractory mycoplasma pneumonlae pneumonia，RMPP）。如何早期識別RMPP，有效評估病情嚴重程度并減少后遺癥的發生一直是兒科臨床研究熱點。白細胞介素-8（interleukin 8，IL-8）、白細胞介素-17（interleukin 17，IL-17）均是反映機體炎癥反應的重要指標，其中Th17 作為前炎性因子，也是Th17細胞的主要效應因子，可誘導上皮細胞、內皮細胞分泌IL-6、IL-8等分子而調控炎癥反應。CD4-CD8比值（CD4+/CD8+）則是反映機體免疫狀態的重要指標，在機體T 細胞數目相對恒定時CD4+/CD8+處于平衡狀態。基于當前分析IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平與兒童難治性支原體肺炎病情及預后的相關性類相對少見，本研究擬通過分析上述指標水平與兒童RMPP 病情及預后的相關性，以期為RMPP 的早期識別及預后評估提供參考依據，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年7月在鄭州大學附屬兒童醫院呼吸內科住院治療的MPP病兒。納入標準：（1）符合MPP診斷標準；（2）血樣本采集前未接受大環內酯藥物、糖皮質激素或免疫調節劑治療；（3）入院時病程＜1 周，為急性期入院；（4）病歷資料完整能滿足本次研究需求。排除標準：（1）合并免疫功能障礙或免疫系統疾病病兒；（2）合并支氣管哮喘病兒；（3）合并結締組織疾病病兒；（4）病史資料不全病兒；（5）入院1周內發現合并其他細菌或病毒感染病兒。最終納入180 例，其中37 例在診斷MMP 基礎上滿足下列前三條中的任意2 條和（或）后2 條中的任意一條，臨床診斷為RMPP：（1）明顯氣促或心動過速、鼻扇、三凹征、發紺等；（2）規范使用大環內酯類藥物1 周以上，但持續腋溫≥38.5 ℃，肺部影像學未見好轉甚至進展，或持續發熱時間＞10 d；（3）胸部影像學可見大片狀致密影，占一個肺段或肺葉范圍，可累及單葉或多葉病變；（4）出現胸腔積液、肺不張、肺壞死、膿腫等肺內合并癥；（5）出現嚴重低氧血癥、動脈血氧分壓＜60 mmHg 或合并肺外系統并發癥，納入RMPP 組，其余143 例普通MMP 納入輕型肺炎支原體肺炎（mild mycoplasma pneumoniae pneumonia，MMPP）組。MMPP 143 例，男87 例，女56 例；年齡（5.32±1.45）歲，范圍為3～8 歲。RMPP 37 例，其中男21 例，女16例；年齡（5.49±1.60）歲，范圍為3～9 歲；心血管受累13 例、消化系統受累7 例、肝臟受累11 例、腎臟受累2 例、皮膚受累1 例、神經系統受累1 例。兩組性別（

χ

=0.204、

P

=0.651）、年齡（

t

=0.377、

P

=0.706）比較差異無統計學意義。病兒近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

IL-8、IL-17、CD4+/CD8+檢測：所有病兒急性期（入院后24 h 內）采集靜脈血，室溫、3000 r/min 條件下離心10 min，應用德國西門子IMMULITE1000 化學發光法分析儀及其配套試劑盒檢測血IL-8、IL-17 水平；美國伯樂BOFACSCanto 流式細胞儀及BD FACSDiva Software 軟件分析獲得CD4+T細胞、CD8+T 細胞水平，并計算CD4+/CD8+比值。其他實驗是指標查閱電子病歷獲得，包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（Neu）、血小板計數（PLT）、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、乳酸脫氫酶（LDH）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體。

預后評價：所有病兒均參照相關指南進行規范診治，治療3 周后依據《抗菌藥物臨床研究指導原則》對病人預后進行評價，痊愈（臨床癥狀、體征消失，血常規、胸部X 線片檢查結果正常）、好轉（臨床癥狀、體征明顯好轉，血常規恢復正常，胸部X 線片顯示大部分吸收，但未達痊愈標準）為預后良好，無效（臨床癥狀、體征未見改善甚至加重，胸部X 線片無改善）為預后不良。

2 結果

2.1 MMPP、RMPP 病兒IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比較

RMPP 組病兒IL-8、IL-17 顯著高于MMPP 病兒，CD4+/CD8+顯著低于MMPP 病兒（

P

＜0.05），見表1。

表1 MMPP、RMPP病兒IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比較/±s

2.2 MMPP、RMPP 病兒的其他實驗室指標比較

RMPP 組WBC、Neu、PLT、CRP、ESR、Fib、D-二聚體顯著高于MMPP組（

P

＜0.05），見表2。

表2 MMPP、RMPP病兒的其他實驗室指標比較/±s

2.3 RMPP相關實驗室指標的logistic回歸分析

將上述單因素分析差異有統計學意義的實驗室指標進行共線性檢驗，采用向后逐步法，

α

=0.05，

α

=0.10進行多因素logistic回歸分析，IL-8、CD4+/CD8+、CRP、D-二聚體共4個自變量納入最佳回歸模型，其中IL-8、CRP、D-二聚體為獨立危險因素，CD4+/CD8+為保護因素；RMPP相關因素預測概率模型

Logit

（

P

）=-17.323+0.113X1－4.731X2+0.190X3+3.279X5。見表3。以模型預測概率為診斷界點，RMPP（是=1、MMPP=0）為金標準繪制ROC 曲線，結果顯示該模型AUC 為0.992（0.965～0.999），約登指數0.965，臨界值＞0.136，靈敏度、特異度分別為100.00%、96.50%。相關因素預測RMPP的臨界值見表4。

表3 RMPP病兒的logistic回歸分析

表4 logistic回歸相關影響因素對RMPP病兒的預測價值分析

2.4 不同預后的RMPP 病兒IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比較

恢復期RMPP 組中29 例接受支氣管鏡檢查；其中預后不良13 例，預后良好16 例，預后不良的RMPP 病兒IL-8 顯著高于預后良好病兒，CD4+/CD8+顯著低于預后良好病兒（

P

＜0.001），但IL-17比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），見表5。

表5 不同預后的RMPP病兒IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比較/±s

3 討論

MP 作為兒童CAP 的重要病原體之一，在流行期可引起20%～40% 的CAP。MMPP、RMPP 初期癥狀、體征難以鑒別，后者通常表現為更長的抗生素療程、持續高熱、劇烈咳嗽、后續再入院治療等，現階段也一般臨床將其定義為大環內酯抗生素抗感染治療5～7 d 后仍有持續性發熱表現，且肺部體征、影像學表現進行性加重。較MMPP，RMPP 并發癥風險更高，通常可出現肺外系統受累癥狀，重者可危及血液系統、神經系統，甚至多器官功能衰竭而導致死亡。如何對RMPP 病情、預后進行評估于疾病早期診治至關重要?；诋斍把芯楷F狀，免疫功能紊亂，過度免疫反應是RMPP 發生機制的較為公認的理論。核因子κB 信號通路激活則是MPP 病兒異常免疫的主要原因之一，這一通路又涉及IL-8、TNF-α 等細胞因子表達，而IL-17 則與IL18均是上游調控因子，可調控IL-8、TNF-α 等細胞因子表達，因此基于理論角度IL-17 等上游細胞因子可間接激活NFκB 信號通路，與RMPP 病情、預后有關。IL-8、IL-17 作為反映機體炎癥反應程度的重要指標，其中IL-17則是Th17細胞分泌的細胞因子，也是IL-8 的上游調控因子，過表達的IL-8、IL-17 可通過多種途徑促進炎癥反應的發生與發展。錢凱等也報道，MPP病兒IL8、IL-17及IL-6水平要顯著高于健康對照組，認為IL8、IL-17 可作為評估MPP病情的重點監測指標，但其研究對象僅為MPP、健康對照組，未進一步分析IL8、IL-17與病情的關系。

同時，MP 可破壞機體正常的T淋巴細胞水平而導致免疫系統紊亂。MPP 病兒存在CD4+淋巴細胞下降、CD8+淋巴細胞上升，CD4+/CD8+下降現象，病兒細胞免疫功能紊亂，并進而抑制體液免疫功能；免疫功能紊亂導致其無法發揮巨噬細胞的吞噬功能，體內MP 不能快速清除而導致病情加重或遷延不愈；再者，CD4+T 細胞還可促進肺部炎癥反應，其逐漸滲透至細支氣管及血管周圍，在細支氣管及血管周圍聚集加重肺部炎癥，這也是MPP 病兒經規范大環內酯抗生素治療后病情仍加重或遷延不愈的重要原因之一。 其他報道也顯示RMPP 病兒CD4+/CD8+顯著低于普通MPP。由此也可見，當前分析RMPP 與IL-8、IL-17、CD4+/CD8+的關系類報道并不鮮見，但皆存在一定局限性，如病情嚴重程度的分組方式差異、未明確其他實驗室指標對病情、預后等的影響等?；诖?，本研究采集資料并著重探究IL-8、IL-17、CD4+/CD8+在RMPP 病情及預后評估中的應用價值。結果顯示RMPP 組病兒IL-8、IL-17 顯著高于MMPP 病兒，CD4+/CD8+顯著低于MMPP 病兒。這與既往報道結論相似。另研究還顯示RMPP 組WBC、Neu、PLT、CRP、ESR、Fib、D-二聚體顯著高于MMPP 組，這與賀藝璇等的報道結論相似。進一步logistic 回歸分析顯示，IL-8、CD4+/CD8+、CRP、D-二聚體是RMPP 的獨立影響因素，其中CD4+/CD8+為保護因素。以logistic 回歸模型獲得的預測概率為檢驗變量，RMPP 為狀態變量進行ROC 曲線分析，結果顯示該模型AUC 為0.992，靈敏度、特異度分別為100.00%、96.50%；而在相關影響因素中，又以CD4+/CD8+的AUC 值最高，以≤1.26 ng/L 為臨界值，其靈敏度、特異度分別為94.59%、72.73%。由此可見，IL-8、CD4+/CD8+不僅與RMPP存在顯著關聯，并能作為預測RMPP的敏感指標，尤其是CD4+/CD8+。但本研究中IL-17 未能進入最佳回歸模型，提示其與RMPP病兒病情或無明顯關聯。

而在預后上，本研究以支氣管鏡下表現判斷預后，其中支氣管遠端閉塞在鏡下的表現便是亞支氣管通氣不良，且閉塞為不可逆的表現，既往報道也指出亞支氣管通氣不良與閉塞存在進展關系，因此本研究統一將亞支氣管狹窄、通氣不良及閉塞則納入預后不良組。本研究恢復期RMPP 組中29例接受支氣管鏡檢查；其中預后不良13 例，預后良好16 例，預后不良的RMPP 病兒IL-8 顯著高于預后良好病兒，CD4+/CD8+顯著低于預后良好病兒，但IL-17 比較差異無統計學意義。提示RMPP 病兒預后與IL-8、CD4+/CD8+存在一定關聯，但與IL-17 的關系仍有待探究。

綜上所述，IL-17 雖與RMPP 病情、預后無明顯關聯，但IL-8、CD4+/CD8+與RMPP 病情存在顯著關聯，并可作為預測RMPP 的敏感指標，基于IL-8、CD4+/CD8+所建立的回歸模型對RMPP 的預測效能更佳，且亞支氣管狹窄、通氣不良及閉塞的RMPP病兒有更高的IL-8 水平與更低的CD4+/CD8+水平，值得臨床重視。