人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)手足部肌腱及骨外露療效觀察

吳禮孟　孫充洲　代強

[摘要]目的：探究人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)手足部肌腱及骨外露的臨床效果。方法：選取2018年9月-2020年7月筆者醫(yī)院收治的手足部肌腱及骨外露患者113例。根據(jù)治療方法不同分為觀察組（58例）和對照組（55例），對照組采用皮能快愈敷料聯(lián)合刃厚皮片植皮修復(fù)，觀察組采用人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片植皮修復(fù)。分析兩組植皮次數(shù)、移植間隔時間，修復(fù)10d后皮片成活率和破潰率及修復(fù)6個月后瘢痕評分情況。結(jié)果：兩組植皮次數(shù)、皮片成活率、皮片破潰率及溫哥華瘢痕量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組移植間隔時間大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)手足部肌腱及骨外露效果較好，與皮能快愈敷料接近，但人工真皮基質(zhì)移植間隔相對較長。

[關(guān)鍵詞]人工真皮基質(zhì);刃厚皮片移植;肌腱外露;骨外露;皮片成活;破潰;瘢痕

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0045-03

Clinical Effect of Artificial Dermal Matrix Combined with Blade Thickness Skin Graft in Repairing Tendon and Bone Exposure of Hand and Foot

WU Li-meng，SUN Chong-zhou，DAI Qiang

（Department of Burn and Plastic Surgery，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of artificial dermal matrix combined with blade thickness skin graft in repairing tendon and bone exposure within hand and foot. Methods? From September 2018 to July 2020， 113 cases of hand foot tendon and bone exposure were selected. According to the different treatment methods， they were divided into the observation group （58 cases） and the control group （55 cases）. The control group was repaired with Pelnac combined with blade thickness skin graft， while the observation group was repaired with artificial dermal matrix combined with blade thickness skin graft. The times of skin grafting， the interval between transplantation， the survival rate and collapse rate of skin after 10 days and the scar score after 6 months were analyzed. Results? There was no significant difference in the number of skin grafts， skin graft survival rate， skin graft rupture rate and Vancouver Scar Scale score between the two groups （P>0.05）. The transplantation interval of the observation group was greater than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Artificial dermal matrix combined with blade thickness skin graft in repairing tendon and bone exposure with hand and foot has good efficacy which was similar to that of Pelnac， but the interval of artificial dermal matrix transplantation was rather long.

Key words： artificial dermal matrix; blade thickness skin graft; tendon exposure; bone exposure; skin graft survival; rupture; scar

手足部皮膚軟組織相對其他部位較少，故該部位肌腱、骨組織容易受到創(chuàng)傷、手術(shù)切除等影響造成其外露，傳統(tǒng)修復(fù)主要采用皮瓣移植，可取得一定效果，但皮瓣移植損傷面積較大，移植難度相對增加[1-3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)改革更新，人工真皮基質(zhì)逐漸應(yīng)用于臨床中，主要包括皮能快愈敷料、國產(chǎn)雙層人工真皮兩大類。皮能快愈敷料是由豬腱膠原蛋白海綿和硅膠膜組成;國產(chǎn)雙層人工真皮上半層為硅膠膜，具有半滲透性，下半層為牛跟腱膠原蛋白和糖胺聚糖構(gòu)成的多孔基質(zhì)[4-5]。目前臨床對人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)手足部肌腱及骨外露效果報道較少，因此本研究重點探討人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)手足部肌腱及骨外露的療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年9月-2020年7月筆者醫(yī)院收治的手足部肌腱及骨外露患者113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南·整形外科學(xué)分冊》[6]中手足部肌腱及骨外露診斷標(biāo)準(zhǔn);②人工真皮使用面積低于600cm2者;③家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受人工真皮移植者;②存在心、肝、腎嚴重功能損傷者;③清創(chuàng)不合理者;④創(chuàng)面發(fā)生嚴重感染者。

根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組。觀察組58例，男33例，女25例;年齡23～55歲，平均（38.31±3.69）歲;入院時間5～28h，平均（10.62±2.13）h;創(chuàng)面面積26～205cm2，平均（104.35±30.64）cm2;創(chuàng)傷類型：擠壓傷28例，撕脫傷30例;創(chuàng)面類型：肌腱外露43例，骨外露15例。對照組55例，男32例，女23例;年齡24～55歲，平均（38.29±3.73）歲;入院時間4～26h，平均（10.58±2.14）h;創(chuàng)面面積29～211cm2，平均（105.13±30.69）cm2;創(chuàng)傷類型：擠壓傷27例，撕脫傷28例;創(chuàng)面類型：肌腱外露44例，骨外露11例。兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法：對照組采用皮能快愈敷料聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)：徹底清除創(chuàng)面壞死組織，最大限度保留腱膜、骨膜，止血并采用生理鹽水清洗，將敷料（裁剪皮能快愈敷料面積大小與創(chuàng)面一致，生理鹽水浸泡間隔5min更換，重復(fù)3次后，手術(shù)刀劃切孔洞以3cm為主）硅膠面向上置于創(chuàng)面，將凡士林油紗覆蓋于創(chuàng)面，然后再使用消毒干紗布行加壓包扎。術(shù)后5d擠壓排除積液，更換敷料，后續(xù)3d一次進行換藥。當(dāng)皮能快愈敷料呈橘黃色，將硅膠膜除去，按照創(chuàng)面面積大小取患者大腿外側(cè)刃厚皮片，打孔后進行移植，移植后將凡士林油紗覆蓋于創(chuàng)面，然后再使用消毒干紗布行加壓包扎。3d一次進行換藥，直到創(chuàng)面愈合。

觀察組采用人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片植皮修復(fù)：徹底清除創(chuàng)面壞死組織，最大限度保留腱膜、骨膜，止血并采用生理鹽水清洗，將國產(chǎn)雙層人工真皮基質(zhì)（處理方法同對照組）硅膠面向上置于創(chuàng)面，縫合固定，將凡士林油紗覆蓋于創(chuàng)面，然后再使用消毒干紗布行加壓包扎。術(shù)后5d擠壓排除真皮下存在的積液，更換敷料，后續(xù)3d一次進行換藥。當(dāng)人工真皮呈橘黃色，將硅膠膜除去，按照創(chuàng)面面積大小取患者大腿外側(cè)刃厚皮片，打孔后進行移植，移植后將凡士林油紗覆蓋于創(chuàng)面，然后再使用消毒干紗布行加壓包扎。3d一次進行換藥，直到創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組植皮次數(shù)與移植間隔時間，其中移植間隔時間為人工真皮基質(zhì)首次植入到刃厚皮片移植時間。

1.3.2 觀察兩組皮片成活與破潰情況：刃厚皮片移植后10d觀察皮片成活表現(xiàn)為移植區(qū)皮片生長較好、血運充足、不存在皮片壞死、脫落。皮片破潰為糜爛和潰瘍，愈后無瘢痕;潰瘍邊緣陡直或高于周圍皮膚，愈合較慢且存在瘢痕。

1.3.3 瘢痕評分：采用溫哥華瘢痕量表[7]評價，總分15分，得分越高表示瘢痕增生程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x?±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組植皮次數(shù)與移植間隔時間比較：兩組植皮次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組移植間隔時間大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組皮片成活率與破潰率比較：兩組皮片成活率與破潰率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組溫哥華瘢痕量表評分比較：觀察組溫哥華瘢痕量表評分為（4.76±2.08）分，對照組為（5.14±2.24）分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.935，P=0.351）。觀察組典型病例見圖1～2。

3? 討論

近年來，交通事故、生產(chǎn)事故多發(fā)造成手足意外損傷頻繁，大多以肌腱及骨外露為主，既往臨床治療主要采用皮瓣移植、皮片移植等方式進行修復(fù)，但由于皮片容易發(fā)生反復(fù)性破潰，且不適用于大面積軟組織缺損患者，是目前臨床醫(yī)生面臨的一大難題[8-10]。為找到提高手足外傷治療效果的有效方法，人工真皮技術(shù)應(yīng)運而生，常見為皮能快愈敷料，在臨床軟組織損傷中應(yīng)用效果較好，伴隨國內(nèi)新型雙層人工真皮逐漸發(fā)展起來，療效較好，但國產(chǎn)雙層人工真皮基質(zhì)與刃厚皮片植皮聯(lián)合修復(fù)手足部肌腱及骨外露研究較少[11-12]。本研究將皮能快愈敷料聯(lián)合刃厚皮片植皮作為對照，探討人工真皮基質(zhì)與刃厚皮片植皮聯(lián)合修復(fù)手足部肌腱及骨外露臨床效果。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，國內(nèi)生產(chǎn)人工真皮逐漸在臨床上推廣，新型國產(chǎn)雙層人工真皮基質(zhì)也存在雙層結(jié)構(gòu)，上層半滲透性硅膠膜的仿生結(jié)構(gòu)與功能，可緊貼創(chuàng)面;下層為去端肽牛跟腱膠原蛋白與糖胺聚糖有利于支撐毛細血管及其他組織細胞生長發(fā)育，加速創(chuàng)面生成新生組織[13-15]。當(dāng)普通敷料呈橘黃色，將硅膠膜除去，可觀察到下層膠原蛋白海綿層真皮結(jié)構(gòu)出現(xiàn)新肉芽組織，在新肉芽組織中移植自身刃厚皮片，可修復(fù)創(chuàng)面[16]。有研究表示，人工真皮基質(zhì)皮片成活率和皮片破潰率低于異種脫細胞真皮基質(zhì)[17]。本研究結(jié)果表示，兩組植皮次數(shù)、皮片成活率、皮片破潰率及溫哥華瘢痕量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組移植間隔時間大于對照組。提示國產(chǎn)雙層人工真皮基質(zhì)對手足部肌腱及骨外露修復(fù)效果較好，不會增加植皮次數(shù)、皮片破潰率，降低皮片成活率，與上述研究結(jié)果一致。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)，人工真皮基質(zhì)與皮能快愈敷料相似，但國產(chǎn)雙層人工真皮基質(zhì)移植間隔時間較長，原因與該基質(zhì)對創(chuàng)面微血管形成方面緩慢相關(guān)。因此在進行國產(chǎn)人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片植皮時，應(yīng)注意徹底清理創(chuàng)面，使用碘伏反復(fù)沖洗。由于人工真皮移植術(shù)后5d、14d是感染高發(fā)階段，因此紗布首次更換需要在術(shù)后5d內(nèi)進行。

綜上所述，人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)手足部肌腱及骨外露效果較好，與皮能快愈敷料接近，但人工真皮基質(zhì)移植間隔相對較長。

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[收稿日期]2020-10-22

本文引用格式：吳禮孟，孫充洲，代強.人工真皮基質(zhì)聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)手足部肌腱及骨外露療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：45-47.