2017－2019年汕頭地區部分成人血流感染臨床特點及病原學分析

張盛斌 ，張淇釧 ，朱紅軍 ，鄭吼真 ，鄭錦鎮 ，林茂煌，劉朝暉，趙子文

（1.汕頭市中心醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 汕頭 515031；2.汕頭市中心醫院檢驗科細菌室，廣東 汕頭 515031；3.廣州市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東廣州 510180）

血流感染（loodstream infection，BSI）是由各種病原微生物和/或毒素侵入血流所引起的血液感染，可引起病死率較高的嚴重的全身感染性疾病[1]。BSI的診斷和治療最有效的依據是血培養[2]，但由于血培養及藥敏試驗常需耗時3 d 以上，初始抗菌藥的選擇多為經驗性。早期識別BSI病原菌和耐藥性可改善治療效果[3]。但是，BSI 的病原學特點因地區、基礎疾病、時間和年齡不同而異，因此，定期對其進行監測和分析，有助于本地區臨床醫師選擇合適的初始抗菌藥。本研究收集了2017 年1 月－2019 年12 月汕頭市中心醫院確診的成人BSI 患者的臨床資料，分析其臨床特點、病原菌分布和耐藥性，以指導臨床用藥。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取汕頭市中心醫院2017 年1 月－2019 年12月急診和住院的2 040例確診為成人BSI患者（包括社區相關感染和醫院相關感染）作為研究對象。在上述患者出現高熱或寒戰時，嚴格按無菌要求同時于兩個部位采集血培養標本（雙套雙瓶，每套包括厭氧瓶和需氧瓶，每瓶采血量為8～10 mL）。納入標準：年齡≥18 歲；BSI 診斷符合2001 年國家衛生部頒發的《醫院感染診斷標準（試行）》[4]：血培養病原菌陽性且具有BSI 臨床癥狀體征的患者；血培養檢出病原菌若為皮膚常見定植菌（如類白喉棒狀桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等），則需在不同時間采血，且2 次或多次培養出該菌株。排除標準：年齡＜18 歲；標本污染或臨床資料不齊全者。本研究經我院倫理委員會批準（編號：2020-科研069號）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、入住科室、基礎疾病、血培養病原菌及藥敏結果等。

1.2.2 主要儀器和試劑 法國生物梅里埃公司Bact/Alert 3D 全自動血培養儀及其配套的需氧厭氧培養瓶；法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀及其配套的菌種鑒定卡片：GP 卡片（REF 21342：20 測試/盒）、GN 卡片（REF 21341：20測試/盒）、YST卡片（REF 21343：20測試/盒）、NH卡片（REF 21346：20 測試/盒），藥敏卡片GP68（REF 22231：20 測試/盒）、GP67（REF 22226：20 測試/盒）、GN334（REF 418984：20 測 試/盒）、GN335（REF 418985：20測試/盒），鄭州人福博賽生物公司生產的血平板和麥巧克力平板；質控菌為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 21293、銅綠假單胞菌ATCC 27853，購自衛生部臨床檢驗中心。

1.2.3 菌株培養、鑒定和藥敏試驗 采用Bact/Alert 3D 全自動血培養儀進行培養，報警陽性時涂片革蘭染色鏡檢，同時接種至巧克力平板和血平板上，運用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀進行菌種鑒定、藥敏試驗及ESBLs 檢測。操作過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3 版）[5]進行。藥敏結果根據美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）標準進行判定[6]，對頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮標準。

1.3 統計學分析

采用世界衛生組織提供的WHONET 5.6 軟件對病原學和耐藥性進行分析，剔除同一患者連續2次分離出的重復菌株。應用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料用表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 成人BSI患者的臨床特點

本研究共納入成人BSI 患者2 040 例，其中男1 032 例，女1 008 例，年齡18～98 歲，平均年齡（62.23±15.91）歲，其中，老年患者（≥60歲）占61.13%。有1 961例合并有基礎疾病，占96.13%，主要合并的基礎疾病及例數分別為：2 型糖尿病675例、膽石癥327 例、腎功能不全261 例、惡性實體腫瘤197例、腦卒中后遺癥期177例、血液病127例、泌尿系結石125 例、慢性阻塞性肺疾病79 例、心臟瓣膜病65 例、肝硬化60 例、冠心病53 例、肺結核14例、艾滋病12 例、系統性紅斑狼瘡6 例。共分離出非重復病原菌2 166 株，其中，67 例患者存在混合感染，占3.28%。病原菌分離數量最多的前3 位科室依次為急診科、血液科和腎內科，見表1。

表1 各科室病原菌分離情況（株數）Table 1 Isolation of pathogens in each department

2.2 病原學分析

2.2.1 病原菌分布特點 2 166 株病原菌中，革蘭陰性菌1 397 株，占64.50%，以大腸埃希菌（37.49%）、肺炎克雷伯菌（13.57%）、鮑曼不動桿菌（3.19%）和銅綠假單胞菌（1.99%）居前4 位；革蘭陽性菌726株，占33.52%，居前4 位依次為凝固酶陰性葡萄球菌（14.96%）、金黃色葡萄球菌（6.83%）、草綠色鏈球菌（4.99%）和腸球菌屬（糞腸球菌、屎腸球菌）（2.82%）；真菌43 株，占1.98%，以白色念珠菌和新型隱球菌常見。但不同年齡人群菌株分布存在一些差異：≥60歲人群革蘭陰性菌所占比例為67.90%，高于＜60歲人群的59.14%（P＜0.01），而前者革蘭陽性菌所占比例為30.51%，低于后者的38.24%（P＜0.01）；≥60歲人群真菌以白色念珠菌為主，＜60歲人群則以新型隱球菌為主。見表2。

表2 病原菌分布情況Table 2 Distribution of pathogens isolated from the adult patients with bloodstream infection

2.2.2 革蘭陰性菌的耐藥性分析 3年間分離出812株大腸埃希菌和294 株肺炎克雷伯菌中，產ESBLs菌株檢出率分別為44.09%和15.65%。其中，2017年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs 菌株檢出率分別為38.21%（81/212）和12.16%（9/74），2018 年為48.34%（131/271）和10.68%（11/103），2019 年為44.38%（146/329）和22.22%（26/117），產ESBLs菌株尤其是肺炎克雷伯菌的檢出率有逐年上升趨勢，見表3。產ESBLs株對多種抗菌藥的耐藥性顯著高于不產ESBLs 株（P＜0.05），總體上，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢西丁、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、替加環素和碳青霉烯類具有較高敏感性，見表4。鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、替加環素的耐藥率分別為28.89%、24.64%、26.09%、24.64%、23.19%和0。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、妥布霉素、黏菌素、阿米卡星的耐藥率分別為6.98%、10.00%、4.65%、4.65%、4.65%、11.63%、5.13%、0、0。鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南的耐藥性高于銅綠假單胞菌（P均＜0.01）。

表3 3年間產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率比較Table 3 Detection rate and comparison of ESBLs-producing E.coli and K.pneumoniae in three years %

表4 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥的耐藥情況Table 4 Drug resistance of E.coli and K.pneumoniae to common antibiotics n(%)

2.2.3 革蘭陽性菌的耐藥性分析 3 年間分離出凝固酶陰性葡萄球菌324 株和金黃色葡萄球菌148 株中，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）和金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率分別為72.53%和43.92%。其中，2017 年MRCNS 和MRSA的檢出率分別為70.13%（54/77）和53.13%（17/32），2018 年為68.54%（61/89）和52.08%（25/48），2019 年為75.95%（120/158）和33.82%（23/68），見 表5。MRCNS 和MRSA 對多種抗菌藥的耐藥性顯著高于甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）和金黃色葡萄球菌（MSSA）（P＜0.05），未發現耐奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺、替加環素、萬古霉素菌株，見表6。草綠色鏈球菌對紅霉素、克林霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率分別為63.41%、61.04%、3.37%、3.57%、2.99%、1.09%和0。腸球菌屬中，糞腸球菌對環丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、奎奴普丁/達福普汀和四環素的耐藥率分別為18.75%、18.75%、53.13%、84.62%和81.25%，對呋喃妥因、利奈唑胺、青霉素、替加環素和萬古霉素的耐藥率均為0；屎腸球菌對呋喃妥因、紅霉素、克林霉素、環丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和青霉素的耐藥率分別為65.00%、80.00%、100%、90.00%、88.24%、90.00%和100%，對奎奴普丁/達福普汀和利奈唑胺的耐藥率均為5.00%，對替加環素和萬古霉素的耐藥率均為0。

表5 3年間耐甲氧西林的葡萄球菌檢出率比較Table 5 Detection rate and comparison of methicillin-resistant Staphylococcus in three years %

表6 葡萄球菌對常見抗菌藥的耐藥情況Table 6 Drug resistance of Staphylococcus to common antibiotics n(%)

3 討論

近年來，隨著各種創傷性診療技術的廣泛開展及人工裝置的使用，BSI的發病率呈上升趨勢，其病原菌分布不斷變化，耐藥性也不斷增加[7]。早期診斷和治療是降低BSI 病死率的必要措施[8]。最初的抗菌治療大多數是經驗性的，因此，及時了解本地區BSI患者的臨床特點、病原菌分布及耐藥性，有助于臨床醫師選擇合適的初始抗菌藥。

本組BSI 患者中男性比女性略多，并且以老年患者居多，可能與老年人機體抵抗力下降、器官功能減退和住院時間延長等有關[9]。絕大多數患者存在一種或以上基礎疾病，以2型糖尿病最為常見，與文獻報道相似[10]。糖尿病患者容易引起BSI，可能與以下因素相關：（1）糖尿病患者常存在血糖濃度高，體內代謝紊亂，營養不良，白細胞趨化、吞噬和殺傷功能受損，T 淋巴細胞數量減少，免疫功能低下；（2）糖尿病患者常有血管結構受損，微循環障礙，組織器官缺血、缺氧，利于病原菌生長。因此，對于這些患者，應嚴格把控侵入性操作指征，增強機體免疫力，積極治療基礎疾病，并盡量減少住院時間，從而減少或控制BSI 的發生。本研究中，有3.28%的BSI患者存在混合感染，高于文獻[11]報道的1.24%，但和王瑞華等[8]報道的3.2%相似。從表1 中可以看出，病原菌分離數量最多科室為急診科，占39.89%，可能與以下因素有關：（1）急診科不少患者尚處于疾病早期階段，尚未使用抗菌藥，此時行血培養陽性率較高；（2）我院急診科高度重視病原學檢查，對血培養指征、標本采集時機、采血量等均有明確的操作規范；（3）其他科室多數患者已經使用抗菌藥，影響了血培養的陽性率。從表1 中還可發現，絕大部分科室分離出的病原菌中，革蘭陰性菌的數量多于革蘭陽性菌，真菌分離數量最多的科室為ICU，汪甜等[12]研究發現，入住ICU 與真菌BSI 存在相關性。

本組2 040 例成人BSI 患者共分離出非重復病原菌2 166 株，以革蘭陰性菌為主，共1 397 株（64.50%），其次是革蘭陽性菌726株（33.52%），真菌43 株（1.98%），與多數文獻[13-16]報道相似，但與李丹[17]和石齊芳等[18]報道的以革蘭陽性菌為主存在差異。從表2 可以看出：（1）總體上病原菌居前4 位的依次為大腸埃希菌（37.49%）、凝固酶陰性葡萄球菌（14.96%）、肺炎克雷伯菌（13.57%）和金黃色葡萄球菌（6.83%），和國外報道[19-21]存在不同；（2）不同年齡人群具體菌株分布也不完全相同，是存在一些差異的。由此可見，不同地區成人BSI 的病原菌種類是不同的，可能與地域、基礎疾病、年齡、常用抗菌藥種類和侵入性操作等因素有關[8]。

在分離的革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌居前2位。近年來，由于頭孢菌素（尤其是第三代頭孢）在臨床上的大量使用，產ESBLs 菌株的檢出率越來越高。本研究中，3 年間大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs 菌株的總檢出率分別為44.09%和15.65%，低于相關報道[22]，但仍高于Tian等[23]報道的24.5%和12.33%，并且從表3 可以看出，產ESBLs 菌株尤其是肺炎克雷伯菌的檢出率有逐年上升趨勢，提示本地區仍需加強革蘭陰性菌抗菌藥的規范使用。從表4可以看出：（1）產ESBLs菌株對多種抗菌藥的耐藥性顯著高于不產ESBLs 菌株（P＜0.05），且產ESBLs 菌株呈現多重耐藥性，可能與其同時攜帶有其他抗菌藥如復方新諾明和左氧氟沙星的耐藥基因有關。（2）總體上，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢西丁、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、替加環素和碳青霉烯類具有高度敏感性，因此，這些抗菌藥可作為臨床的經驗性用藥。（3）出現了耐碳青霉烯類（厄他培南、亞胺培南）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株，耐藥率為0.28%～2.17%，其主要耐藥機制是菌株產生了碳青霉烯酶[24]，應該引起臨床高度重視。非發酵菌中，以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥的耐藥性高于銅綠假單胞菌（P＜0.05），對包括頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南在內的多種抗菌藥的耐藥率超過了23.19%，鮑曼不動桿菌對替加環素具有高度敏感性，但由于替加環素在血清中的濃度較低，治療BSI價值有限，不宜單藥治療BSI[25]，已成為臨床重要的難題。銅綠假單胞菌對阿米卡星和黏菌素高度敏感（耐藥率為0），對其他多種抗菌藥也均具有較高的敏感性（耐藥率為4.65%～11.63%），可選用阿米卡星、黏菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑、第三四代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）、左氧氟沙星和碳青霉烯類等作為臨床經驗性用藥。

革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌最為常見，其次是金黃色葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌居多的可能原因：侵入性操作較多，手術植入物如放置中心靜脈導管、標本污染等。凝固酶陰性葡萄球菌已成為醫院感染的重要病原菌之一[26]，因此，必須嚴格執行消毒滅菌環節和做好醫院感控工作。本研究中，3 年間MRCNS 和MRSA 總的檢出率分別為72.53% 和43.92%，和2018 年CHINET 報 告 的78.9%和34.0%存在差異[27]。從表5 可見，MRSA 的檢出率有逐年下降的趨勢，尤其是2019年其檢出率下降至33.82%，和2018 年CHINET 報告的基本一致[27]，提示本地區在革蘭陽性菌抗菌藥的管控上已經取得了一定效果。從表6 可以看出，MRCNS 和MRSA 對多種抗菌藥的耐藥性顯著高于MSCNS 和MSSA（P＜0.05），葡萄球菌總體上對青霉素高度耐藥（耐藥率≥92.59%），未發現耐奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺、替加環素、萬古霉素菌株。草綠色鏈球菌在革蘭陽性菌中居第3位，是本次研究的新發現。草綠色鏈球菌主要定植于人群口腔中，通常不會引起疾病，當口腔黏膜出現損傷時，細菌可進入血液，引起一過性BSI，對免疫功能正常者，一般無明顯危害，臨床微生物檢驗也通常將其認為污染菌而不予處理；但對于存在心臟瓣膜病變的患者，此類細菌可引起細菌性心內膜炎；對于存在免疫功能抑制的患者，有引起膿毒癥風險[28]。本研究中，草綠色鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥性較高（耐藥率≥61.04%），高于文獻報道[27]，對頭孢曲松、左氧氟沙星和莫西沙星具有較高的敏感性（耐藥率≤3.57%），但已出現耐萬古霉素菌株（耐藥率為1.09%），尚未發現對利奈唑胺耐藥分離株。腸球菌屬（糞腸球菌和屎腸球菌）在革蘭陽性菌中居第4位，屎腸球菌對多種抗菌藥的耐藥性顯著高于糞腸球菌（P＜0.05），和文獻報道相似[29]，其對克林霉素和青霉素的耐藥率達到100%，對喹諾酮類的耐藥率≥88.24%，且已出現耐利奈唑胺菌株，尚未發現耐替加環素和萬古霉素的腸球菌分離株。由上可見，對耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌屬引起的嚴重BSI，萬古霉素仍是首選抗菌藥；對草綠色鏈球菌引起的BSI，可根據病情選擇頭孢曲松、喹諾酮類、萬古霉素和利奈唑胺，但不宜使用紅霉素和克林霉素。

真菌以白色念珠菌最為常見，其次是新型隱球菌、熱帶念珠和近平滑念珠菌。近年來，隨著廣譜強效抗生素、免疫抑制劑和糖皮質激素的廣泛應用，真菌引起的BSI 的發病率和死亡率在逐年增加[12]，需引起高度警惕。本研究中，由于真菌藥敏實驗樣本量較少，未進行統計學分析。

綜上所述，本地區成人BSI以老年患者居多，絕大多數患者存在一種或以上基礎疾病；病原菌分布廣泛，以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌為最常見菌株，不同病原菌的耐藥性存在較大差異。因此，本研究有助于了解和掌握本地區BSI 患者的臨床特點、病原菌分布及其藥敏情況，以便指導臨床合理用藥，提高BSI療效，降低病死率。