714名臨床護士反芻思維現狀及影響因素分析

楊 紅，王 玲，張增梅

反芻思維是個體在面對壓力或經歷負性事件時自發性地對負性事件和消極情緒的原因、經過和結果進行重復思考的狀態，會不斷放大個體的負面認知和消極情緒，并形成惡性循環，甚至導致抑郁癥的發生，嚴重危害個體的身心健康[1]。國內外研究證實，女性相較于男性更容易出現反芻思維，特別是以女性為主的護士群體存在較高的反芻思維水平[2-4]。Hayes等[5]在認知行為治療-接納承諾療法中提出了心理靈活性的概念，即個體有意識地充分接觸當下，在個人價值觀指導下堅持或改變行為的能力。在Hexaflex模型中[6]，心理靈活性關注個體如何對待自身消極的情緒和想法，可以通過認知融合與經驗性回避進行測量。目前，國內研究多關注臨床護士反芻思維與抑郁程度、離職意愿等結果變量之間的關系[7-8]，尚缺乏從心理靈活性角度探討對反芻思維影響的研究。本研究旨在調查臨床護士心理靈活性和反芻思維現狀，分析心理靈活性對反芻思維的影響，為降低臨床護士反芻思維水平，促進其身心健康提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣法于2019年7月—2019年8月選取河南省鄭州市3所三級綜合醫院714名臨床護士為研究對象。納入標準：①持有護士執業資格證書；②從事臨床護理工作≥1年；③知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①有嚴重心理疾病者；②因病假、產假、事假調查期間不在崗護士。樣本量以變量數的5～10倍計算，本研究選擇包含變量數最多的反芻思維量表來計算，共包含22個變量，結合20%的失訪率，計算出樣本量應為132～264例，本研究在此基礎上結合實際情況進行樣本量擴充，最終納入714名研究對象。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料問卷：由研究者根據研究目的自行設計，包括性別、護齡、職稱、學歷、科室、編制、婚姻狀況。②認知融合問卷(Cognitive Questionnaire-Fusion,CFQ-F)：該問卷由Gillanders等[9]編制，張維晨等[10]將其翻譯成中文版，用以評估個體心理靈活性水平。問卷共有13個條目，包含認知融合(9個條目)和認知解離(4個條目)2個維度，認知解離為反向計分，采用Likert 7級評分法，得分越高表明認知融合程度越高，心理靈活性水平則越差。量表Cronbach′s α系數為0.92。③接納與行動問卷第二版(acceptance and action questionnaire 2nd edition,AAQ-Ⅱ)：該問卷由Bond等[11]編制，曹靜等[12]將其翻譯成中文版，用以評估個體心理靈活性水平。問卷共7個條目，采用Likert 7級評分，“從未”到“總是”分別計1～7分，總分7～49分，AAQ-Ⅱ得分越高，經驗性回避程度越高，則心理靈活性水平則越差。量表Cronbach′s α系數為0.88。④反芻思維量表(Ruminative Responses Scale,RRS)：該量表由Nolen-Hoeksema[13]編制，韓秀等[14]將其翻譯成中文版，共包括22個條目，主要用于評估個體如何應對他們的消極情緒，分別為癥狀反芻(12個條目)、強迫思考(5個條目)和反省深思(5個條目)3個維度。采用Likert 4級評分法，從“從不”到“總是”分別計1～4分，總分22～88分，得分越高說明反芻思維傾向越嚴重。量表的Cronbach′s α系數為0.908。

1.2.2 調查方法 由研究者采用統一的指導語向各護士長說明本次調查的目的、意義以及問卷的填寫方法，由經過培訓的護士長將電子問卷發放給護理人員，指導研究對象填寫問卷。2 d后回收問卷并及時檢查問卷的有效性，剔除存在缺項、漏項以及規律性填寫的問卷。本研究共發放問卷730份，收回有效問卷714份，有效回收率為97.8%。

2 結果

2.1 臨床護士心理靈活性和反芻思維得分 臨床護士認知融合總分為(33.27±9.38)分，經驗性回避總分為(24.14±6.54)分，反芻思維總分為(43.83±8.74) 分。詳見表1。

2.2 臨床護士反芻思維的單因素分析 本研究結果顯示，不同性別、護齡、職稱、科室的臨床護士反芻思維得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 臨床護士心理靈活性與反芻思維的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，臨床護士認知融合得分和反芻思維得分呈正相關(P<0.05)，臨床護士經驗性回避和反芻思維得分呈正相關(P<0.05)。詳見表3。

表3 臨床護士心理靈活性與反芻思維的相關性分析(r值)

2.4 臨床護士反芻思維影響因素的分層回歸分析 以臨床護士反芻思維總分作為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的變量和心理靈活性中認知融合和經驗性回避得分作為自變量，進行分層回歸分析，自變量賦值見表4。第1層納入一般資料，第2層納入認知融合和經驗性回避得分，分析一般資料、認知融合和經驗性回避對臨床護士情域能力的預測效果。結果顯示，職稱、科室是反芻思維的影響因素；控制一般資料后認知融合和經驗性回避對反芻思維具有正向預測作用，共解釋了變異的22.5%。見表5。

表4 臨床護士反芻思維影響因素自變量賦值

表5 臨床護士反芻思維影響因素的分層回歸分析

3 討論

3.1 臨床護士心理靈活性現況分析 心理靈活性主要通過認知融合和經驗性回避來體現和測量。認知融合會促使個體對不愉快的內在心境當作真實事件并按字面意思來解釋，經驗性回避容易讓個體試圖避免和逃避不愉快的內在心境。本研究結果顯示，認知融合總分為(33.27±9.38)分，高于羅阿蘭[15]對男護士的調查結果(31.411±0.31)分。本研究結果顯示，經驗性回避總分為(24.14±6.54) 分，高于瞿麗波等[16]對云南省護士的調查結果(21.81±8.23) 分。研究結果提示，本研究所調查的臨床護士認知融合程度和經驗性回避水平較高，心理靈活性水平總體較低。陳琳[17]研究證實，心理靈活性與個體的焦慮、抑郁狀況、生活質量高度相關。本研究調查對象絕大部分為女性，調查對象長期面臨著職業壓力和復雜的人際關系，在面對負性事件時，容易不斷放大個體的負面認知和消極情緒，產生焦慮和抑郁等不良心理狀態，極不利于心理健康。這提示護理管理者應充分了解臨床護士的心理感受，通過定期組織交流分享活動或采取一對一單獨輔導的方式傾聽臨床護士心聲，圍繞認知行為治療的接納與承諾療法，開導臨床護士以開放的態度去擁抱自我的各種情緒、感受和體驗，幫助臨床護士正確認識并積極應對負性情緒和負面事件[18]，減少認知融合和經驗性回避行為，提高心理靈活性水平。

3.2 臨床護士反芻思維現況分析 本研究結果顯示，臨床護士反芻思維總分為(43.83±8.74) 分，略高于黃雅蓮等[19]對醫學生的調查結果(43.30±9.22) 分，低于韓娟等[7]對三級甲等醫院重癥監護室(ICU)護士的調查結果(44.83±9.32) 分。提示本研究調查對象存在一定的反芻思維傾向，但反芻思維水平相比于高強度高壓力工作環境的ICU專科護士略低，反芻思維水平有待改善。單因素分析結果顯示，反芻思維水平在不同性別之間存在差異，女性反芻思維比男性更嚴重，這與相關研究結果一致[2]。相比于男性，女性在面對負性事件時更傾向于反復思考負性情緒的來源和負性情緒帶來的體驗，沉浸在負性情緒中，更容易采取消極的方式和行為應對負性事件。另外，研究結果顯示，臨床護士護齡越長，職稱越高，在急診科或ICU工作護士反芻思維越嚴重，這與韓娟等[7]的研究結果一致。分析原因在于，隨著工作年限延長，職稱不斷升高，在急診科或ICU工作的護士接觸到的護患之間的負性事件相較于低年資護士多。此外，臨床、教學和科研帶給該類護士的壓力逐漸增大，部分護士處于職業倦怠期，工作帶來的負性情緒和體驗較多，反芻思維不斷加重。這提示護理管理者應重視該類臨床護士的心理健康狀態，定期對臨床護士進行心理疏導工作，緩解職業壓力和負性事件對臨床護士的影響，降低臨床護士反芻思維水平。

3.3 臨床護士心理靈活性對反芻思維的影響 本研究Pearson相關分析結果顯示，臨床護士認知融合得分、經驗性回避得分均與反芻思維得分呈正相關(P<0.05)，即臨床護士面對負性事件和負性情緒越傾向于逃避，越傾向于把負面心境按照字面意思解釋，其越傾向于反復思考自身消極情緒和負面經歷，從而放大負面影響，延長消極情緒。分層回歸分析結果顯示，控制人口統計學變量對反芻思維的影響后心理靈活性的認知融合與經驗性回避均可正向預測反芻思維水平的高低。臨床護士經驗性回避和認知融合得分越高，心理靈活性越低，反芻思維越嚴重。在心理靈活性六邊形理論中[20]，認知融合和經驗性回避導致了心理僵化，極不利于個體的身心健康。當個體陷入認知融合時，會將自身的某些想法當作真實情況，例如臨床護士面對負性事件時認為自己走投無路、毫無辦法，其思維就會反復困于這些負性認知中，形成反芻思維，無法以積極的方式和行為應對負性事件。Mogadam等[21]研究也表明，當個體試圖通過經驗性回避來減少負性情緒和負性事件對自身的影響時，勢必又會不斷想起并體驗這些負性情緒，造成反芻思維，嚴重影響個體的心理健康。因此，個體的認知融合和經驗性回避程度越高，心理僵化越嚴重，心理靈活性越低，反芻思維越嚴重。護理管理者應充分關注臨床護士的心理健康，結合心理靈活性的理論框架[6]，定期在科室組織一些提高理解自身思維和感受能力的小講課或者團體分享活動，Guillaumie等[22]研究指出可通過正念和冥想等方式對護理人員進行心理訓練，分散對消極事件的注意力，控制自身的情緒變化。此外，還需要完善護士的晉升制度、薪資獎勵制度，提高護士社會的認可度，為護士創造和諧、人性化的工作環境，幫助臨床護士明確自身的價值觀，將護理工作作為行動的方向和目標，減輕反芻思維，最終達到促進臨床護士心理健康的目的。

4 小結

本研究調查了714名臨床護士心理靈活性和反芻思維情況，發現臨床護士存在心理靈活性水平越低，反芻思維越嚴重。提示護理管理者在今后的管理工作中可基于心理靈活性治療理論模型，采取有效措施提高臨床護士心理靈活性水平，減輕其反芻思維程度，促進臨床護士心理健康。由于本次研究采用整群抽樣選取研究對象，取樣范圍局限，因此樣本不能完全代替全國臨床護士這一群體，調查結果存在一定局限性。本研究屬于描述性研究，今后的研究可以采用量性和質性相結合的方式深入探討臨床護士心理靈活性和反芻思維的關系。