焦點解決模式對肛瘺病人術后疼痛、心理狀況及生活質量的影響

孔維珠

肛瘺是肛腸外科常見慢性感染性疾病[1]，是由感染、切口引流或直腸肛管膿腫等病理因素而導致肛管直腸與正常皮膚形成相通的異常管道，主要表現為肛旁破潰反復流膿、局部皮膚瘙癢、控便能力減弱，肛緣觸及條索狀硬物并伴有觸痛等[2]，嚴重影響病人生活質量。該病具有反復發作、難以治愈且病程遷延的特點，手術是其最有效的治療手段，以切開引流術與掛線引流術為主[3]，可將其肛管內膿液充分引流，效果顯著，術后復發率較低。但其病理生理結構復雜，肛門周圍血管與神經遍布較密，手術帶來的創傷仍會給肛門節制與精細感覺等功能造成一定影響[4]。并且術后創口疼痛、便秘、傷口裂開、創面感染等并發癥的發生，加上手術部位特殊、術后恢復時間長等多方面因素均會使病人生理、心理及社會功能狀態出現巨大的改變[5]。有研究顯示，肛瘺本身與肛瘺手術均會給病人帶來較大的心理與精神壓力，表現為焦慮、抑郁、自卑等，且大部分病人病恥感較重，對病人的術后康復與傷口愈合極為不利[6]。因此，如何為肛瘺術后病人實施有效心理干預或護理支持，改善病人的心理健康，緩解術后疼痛對促進術后康復、提高病人生活質量等方面至關重要[7]。本研究探討肛瘺病人實施焦點解決模式對其術后疼痛、心理狀態及生活質量的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年3月—2020年8月我院收治的90例肛瘺病人為研究對象。納入標準：符合肛瘺診斷標準；均為首次手術者；無手術禁忌證；配合治療并簽署知情同意書；意識清晰具備正常的溝通能力。排除標準：存在認知、精神障礙者；合并其他類型肛周疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂?；存在嚴重心腦血管疾病者；臨床資料不全者。根據隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各45例。對照組：男28例，女17例；年齡23～66(42.5.58±10.50)歲；病程1.50～8.00(4.52±0.34)個月；體重35～76 kg。觀察組：男31例，女14例；年齡22～68(41.80±10.31)歲；病程1.20～9.00(4.74±0.58)個月；體重37～75 kg。兩組病人基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組病人給予常規護理：術前進行常規健康知識宣教(疾病原因、影響因素、治療方式、手術流程、注意事項)，完善術前檢查，做好術前準備；術中監測病人生命體征，遵守無菌操作，加強切口護理、合理用藥；術后加強飲食管理、營養支持，保持大便通暢、創口干燥與清潔，給予常規止痛、并發癥預防、出院指導等。觀察組在常規護理基礎上實施焦點解決模式，具體內容如下。

1.2.1 成立健康護理小組[8]成立由1名專業主治醫生、1名護士長、2名專科護士組成的健康護理小組，明確組內成員的護理工作，組內成員均具有5年以上的疾病治療經驗與臨床護理經驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力。對小組人員進行統一的專業知識培訓，內容包含肛瘺及肛瘺手術的相關專業知識，肛瘺術后病人的特點和護理技能，焦點解決模式的流程與要求。同時收集病人臨床資料，要求小組人員掌握護理過程中所可能出現的不良事件與應對措施，再根據病人的實際情況，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后共同確定焦點解決模式的具體流程與方案。同時強化組內成員之間的配合度，要求組內成員對病人進行全天候的監測，針對病人的病情進行每日探討，以利于不斷完善和調整護理方案，實現護理質量的持續改進。

1.2.2 焦點解決模式實施

1.2.2.1 描述問題 ①核心內容：了解病人當前問題、以往通過哪些行為去解決問題，評估個體解決問題的其他能力與方法。②護理措施：護理人員應和病人保持有效的溝通，初步建立起良好的護患關系，通過全面資料收集對病人進行個體、人際及社會系統的評估。了解病人的心理狀況，逐漸引導病人表達內心的真實感受，描述其存在的問題，采用一對一單獨交流的方式及時分析原因并給予針對性的解答與指導，鼓勵病人說出曾為解決這些問題所采取的行動或嘗試的努力，獲悉病人解決問題的資源和潛力。告知病人其他正確可行的解決辦法，增強其面對、解決問題的信心。③護理策略：病情發作時給你帶來的哪些不適與痛苦？未入院前你又是怎么應對與解決的呢？面對疾病帶來的軀體癥狀，你心里是怎樣看待的，你嘗試過哪些方式來緩解心理壓力與痛苦的，有效果嗎？術后臥床休養給你家庭、生活與工作帶來了什么不利影響？你是怎么應對的呢？

1.2.2.2 目標設定 ①核心內容：共同探討問題解決后對自身狀況的影響，增強個體的前進動力與期望水平。②護理措施：評估病人術后的疼痛程度與生理需求，結合病人實際情況共同制定可行性健康目標，將其量化成具體的小步驟，如病人希望術后能更快的康復，回歸工作與家庭、社會，但是卻無法克服疼痛引起的不良情緒，導致術后護理配合度較差，護理人員則應將目標細分為改善心理狀態、緩解術后疼痛、提高康復積極性與配合作為階段性目標，以保證護理內容的針對性。③護理策略：當術后疼痛等其他引起身體不適的問題解決后，你會有哪些不同？用1～10分評價你現在的生活狀態，你會評價幾分？未來你將怎樣去提高它呢？

1.2.2.3 探查例外 ①核心內容：探討過去問題無意中得到改善時的狀況，思考如何能讓“例外”再次發生。②護理措施：通過例外提問與病人探討問題不嚴重時、未發生或偶然得到改善/解決后時的狀況，使其意識到自己某些無心之舉可有效為自己解決或改善問題嚴重程度，引導病人思考如何可以使那些偶然、無意的時刻得以保持，即重新發現自身能力和資源，尋找解決問題的簡單有效途徑，增加實現目標的可能性。③護理策略：在疾病未出現類似疼痛等不適情況時，你也有出現不安、焦躁等不良情緒嗎？當時你是用什么辦法調整和改善的?在以往生活中遇到很多困難和阻礙的時候，你又是怎么去解決的呢？

1.2.2.4 給予反饋 ①核心內容：發現病人所做的努力、自身優勢及資源，給予稱贊與鼓勵，增強病人去實現自己設定目標的可能性。②護理措施：病人確定自己健康目標后需在每次干預結束后對自己目標完成進度與結果進行評估與反饋，使病人掌握目標完成狀況，護理人員共同關注各項監測指標的變化及病人所付出的努力，并針對其努力、成效或其他正向行為適時給予正向反饋，增強其目標完成決心與信心。若評估結果與期望不符或效果不明顯，應及時調整和完善護理干預內容和目標。③護理策略：你現在心態與以前相比改善很多，按照這樣下去你很快就能夠康復并適應新生活的。你現在能正確處理好自身工作、生活與家庭關系，相信你已經具備面對其他困難的應對能力了。

1.2.2.5 評價進步 ①核心內容：對病人做出行為改變的總體效果進行評價，肯定病人的進步與努力，總結經驗并提出新的問題，構建更進一步的目標。②護理措施：對本次干預后目標實施效果與取得的進步采用1～10分的量化評價方法進行自我評價，通過互動活動《話未來》讓病人分享參加此研究以來的收獲，引導病人目前掌握的技能和應對策略，總結經驗，舉一反三。同時對病人取得的成就及時稱贊和表揚，并幫助病人獲得其他社會支持，激發家庭功能，尋求各種途徑獲取對自身有利的信息來源，以實現最終目標。③護理策略：用1～10分評價自己解決問題的能力，你認為目前問題解決效果是幾分？我發現你會通過信息化手段主動獲得有利資源，學會主動傾訴內心痛苦和不安，去克服自身不良情緒，這對你恢復很有幫助的。通過自我調整與克制及其他護理干預，你覺得自己當前生活狀態已達幾分？你有信心讓它達到滿分嗎？

1.2.2.6 注意事項 整個干預過程分別以一對一交流形式進行，整個住院期間每周3～4次，每次30 min，時間為14:00～14:30。干預期間以上階段內容均可以自由調整，穿插應用或循環應用，對于病人存在的問題，按照影響程度進行逐條改善和干預，以激發病人自身潛力與解決實際問題為重點，直到所有問題都以適當解決后方可結束。

1.2.3 延伸教育與護理

1.2.3.1 術前 護理人員在對病人進行訪視過程中加強健康教育，結合病情向其講解相關疾病知識，使其了解手術情況，通過告知病人以往積極心態與消極心態的病例情況，使病人重視到疾病發展和手術并發癥的發生與良好心態、生活行為習慣之間的相關性。了解病人的心理需求和變化，通過對病人負面情緒的積極疏導，提升其治療和護理的依從性，以提高病人的遵醫行為意識。術前對病人的生命體征全面監測，指導病人盡量把尿液排空，保持平臥。

1.2.3.2 術后 ①疼痛：采用疼痛數字分級法(NRS)與疼痛視覺模擬評分表(VAS)評估病人術后疼痛情況。當VAS評分≤2分、NRS評分≤3分時為輕度疼痛，無需采取任何干預措施，引導病人進行放松訓練或通過與病人交談、看電視、聽音樂來轉移注意力，減輕病人的疼痛感。當VAS評分3～5分、NRS評分4～6分時為中度疼痛，教會病人采用呼吸鎮痛法、松弛鎮痛法、深呼吸、打哈欠、嘆氣等方式來抑制或緩解疼痛。當VAS與NRS評分均>7分時，立即通知主治醫生對癥處理，根據病人的病情情況予以有效鎮痛藥物。②生活指導：護理人員需樹立責任意識，加強病房巡視工作，密切觀察術后身體情況，及時和主治醫師保持溝通，全面防范并發癥發生。指導病人科學排便/排尿，保持局部干凈衛生，綜合病人的具體情況安排坐浴，按時為其換藥。根據病人臨床指標和恢復情況加強康復訓練指導，科學指導衛生和飲食狀況，囑其有異常情況及時就醫，按時入院復查。

1.3 觀察指標 ①心理狀態：選用漢密頓抑郁量表(HAMD)[9]與漢密頓焦慮量表(HAMA)[10]對病人干預前后的心理狀態進行評定。HAMD量表共有17個條目，各條目評分0～7分為正常，7～17分輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為嚴重抑郁。HAMA量表共有14個條目，各條目采用5級評分法，總分為0～7分為無焦慮，7～14分為輕度焦慮，14～21分為中度焦慮，21～29分為重度焦慮，>29分為極重度焦慮。各量表結果評分越低表明病人心理狀態越好。②疼痛程度：選用疼痛NRS[11]和VAS[12]評定病人干預前后疼痛程度。NRS量表評分范圍在0～10分，0分為無痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS量表評分范圍在0～10分，其中0分為無痛感，0～2分為輕微痛感，3～5分為中度痛感，6～8分為重度痛感，>8分為劇烈痛感。評分越高表明病人的疼痛程度越嚴重。③生活質量：采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[13]對病人干預前后的生活質量進行評分，該問卷包括社會功能、軀體功能、心理功能、物質生活4個維度，總分0～100分，結果分值與生活質量成正比。

2 結果

表1 兩組病人干預前后HAMD、HAMA評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后NRS、VAS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后GQOLI-74評分比較 單位：分

3 討論

肛瘺又稱肛管直腸瘺[14]，其由原發性內口、瘺臂和繼發性外口等結構組成，因其臨床癥狀多樣，且伴有持續性疼痛等嚴重干擾人們身心健康與生活。有研究發現，隨人們飲食習慣的改變及生活壓力的影響，近年來肛瘺的發病率呈明顯遞增趨勢，占肛腸疾病的27%～31%[15]，以青壯年最為多見，男性與女性發病率占比為5∶1～6∶1[16]。該病治療多以手術為主，而手術創傷、術后疼痛、患病部位的敏感及特殊性，病情程度及病程時間等都將對病人生理心理帶來極大的痛苦，影響病人預后病程和治療效果[17]。因此，實施有效、優質的護理干預減輕疾病對病人的不利影響，促進病人術后康復尤為重要。隨著醫學模式的轉型和護理模式的轉變，醫療護理不再局限于軀體疾病和癥狀治療，對調整病人心理狀態和滿足其社會需要方面也日漸重視[18]。焦點解決模式是以積極心理學為發展背景的理念，以尊重個體，相信個體具備解決問題的潛能與能力，通過多層次的干預得到充分挖掘，使病人自身資源與力量的運用達到最佳效果[19]。其認為問題原因和解決辦法之間沒有必然聯系，干預的重點不應是追根溯源地去尋找問題產生的源頭，而是以解決問題為核心，激發病人的行動、參與和承諾，幫助病人利用積極的正面經驗尋找建設性的解決方案，挖掘病人內在積極力量來實現疾病護理與幫助病人提高適應性和維持健康能力的轉換[20]。該策略與方法目前在臨床心理障礙的干預、孕婦產后健康行為的建立等方面均獲得明顯效果與價值，并得到廣泛的應用與推廣。

3.1 焦點解決模式可改善肛瘺術后病人心理狀態 有研究指出，肛腸疾病也屬于身心疾病的一種，其發生、發展及轉歸與病人情緒和精神狀態密切相關，長期伴有工作壓力大、精神過度緊張、幸福指數低下或情緒易怒、經歷過重大應激事件者，肛腸類疾病的患病率普遍較高[21]。大部分肛瘺病人發病后治療困難，康復進程漫長，加上手術的應激等原因均存在不同程度的心理問題，主要表現為焦慮、抑郁、絕望等[22]。焦慮是以行為、情感和行為等為特征的生理與心理狀態，是由不安、緊張、擔心、煩惱和恐懼等結合而成的情緒反應。據臨床發現[23]，肛瘺病人在治療期間負性情緒的主要來自于疾病認知缺乏、病痛折磨、手術應激、部位私密性、家庭與社會關系等多方面。過度的焦慮和抑郁心理不僅會加重病人的情緒變化，影響病人的護理配合度與康復期望，還會妨礙術后機體的康復，影響手術效果，甚至加重病情。常規的心理干預以病人在身體層面上的預后康復為重點，對病人的生理、心理、社會功能等層次需求與護理未加重視，忽略病人疾病治療自主參與能力與正向行為的培養和指導，導致護理效果難以達到預期。本研究焦點解決模式的實施，通過主動思維模式，將困擾病人的身心問題作為焦點，引導病人主動說出自身現存問題，護理人員作為引導者的角色幫助病人尋找應對問題的有效解決方式，并充分利用有效資源，幫助病人挖掘自身潛能與優勢，對其心理狀況不斷進行反饋、評價和改進，激發病人的主觀能動性。通過稱贊、表揚、正向反饋、尋求例外等方式，針對性地幫助病人解決問題，增強病人信心，改善病人的焦慮抑郁情況。另外，隨問題的逐漸深入，引導和激發病人樂觀向上、坦然應對等正向情緒與心態，幫助病人建立積極的情緒與生理體驗，使其克服心理健康問題與痛苦，維持自身身心健康，改善焦慮、抑郁狀況，保持良好的心態接受治療。

3.2 焦點解決模式可緩解肛瘺術后病人疼痛程度，提高病人生活質量 疼痛是由于組織產生損傷后所產生的主觀感受與情感體驗，隨著人們對疼痛的認知逐漸發生改變，疼痛不僅是一種心理表現，同時也是種生理體驗。手術是臨床上治療肛瘺的常用手段，但由于肛管周圍皮膚生理結構復雜，術中對皮膚組織的損傷等，病人在術后普遍會產生不同程度的疼痛。有研究發現，術后疼痛是肛瘺病人術后產生焦慮、抑郁的關鍵影響因素，在與負性情緒相互作用下形成惡性循環，不僅會擾亂病人內分泌與機體代謝功能，影響病人軀體循環系統在內的多個機體系統，降低病人生活體驗，影響病人功能恢復[24]；還會引發傷口開裂、便秘、尿潴留、感染等并發癥發生，進而延緩傷口愈合與住院時間，影響術后病人生活質量與康復進程。因此，采取有效護理干預措施緩解病人術后疼痛感、降低術后并發癥發生率尤為重要。本研究焦點解決模式的實施，以病人為主體，給予病人自身需求、情感與意愿等方面充分尊重和重視，著重強調護理的時效性及合理適用性，將重心傾向于培養病人主動參與能力，結合自身情況制定基于個體思維方式的可行性目標，幫助病人盡快適應疾病角色，建立積極健康的行為方式。引導病人發現自己在改善和維持健康過程中所能發揮的積極作用，增強其自我感覺與自我效能，挖掘病人曾經有過的較好應對問題的體驗，利用正面經驗快速找到和激發解決問題的方法和力量，來打破惡性循環，改善自身癥狀，提高自身的精力、對情緒或行為控制能力。另一方面，加強對病人的疼痛評估，使醫護人員更全面、及時地掌握病人疼痛程度，根據病人的疼痛評分情況和耐受程度有效制訂針對性全面準確的疼痛控制計劃，主要通過轉移注意力、教會病人使用鎮痛方法以及使用合理的藥物鎮痛等方式使病人疼痛程度得到明顯改善，更加利于病人的病情與功能恢復，提高整體生活質量。

本研究結果顯示，觀察組病人干預后HAMD、HAMA、NRS、VAS評分低于對照組(P<0.05)，GQOLI-74評分高于對照組(P<0.05)。表明焦點解決模式的應用可有效緩解肛瘺病人的心理狀態，減輕病人的疼痛程度，提高病人的生活質量。焦點解決模式與常規護理相比具有明顯的優勢，不僅能改善和消除病人的焦慮、抑郁等負性情緒，還注重病人內在積極心態與正向力量的培養，通過多種途徑的干預使病人的心理狀態得到明顯改善，同時還為減輕病人術后疼痛程度，進一步提高病人與家庭的生活質量，可作為肛瘺病人安全有效的護理方案。