膽總管探查內置自行脫落J管一期縫合與T管引流治療膽總管結石的臨床分析

徐垚，安東均，王羊，楊林，王金濤，韓立，趙寶國，韓博強，張成

（西安交通大學附屬咸陽市中心醫院 肝膽外科，陜西 咸陽 712000）

膽囊結石是消化系統常見病，發病率約7%～10%，其中10%～15%合并膽總管結石[1]。腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查T管引流（laparoscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD）是經典術式，但留置T管術后并發癥發生率高，影響術后康復[2]。隨著快速康復理念及微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查一期縫合（laparoscopic cholecystectomy+laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LC+LBEPS）逐漸成為主流術式之一[3]，但一期縫合能否廣泛應用于臨床存在爭議[4]。自行脫落J管膽道引流取材簡單、費用低，既可代替T管行膽道減壓，又可避免T管諸多缺點。本研究回顧性分析LC+LBEPS自行脫落J管引流和LC+LCTD治療膽總管結石患者的臨床資料，探討膽總管探查取石一期縫合聯合自行脫落J管引流的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月至2020年10月西安交通大學附屬咸陽市中心醫院156 例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。

納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）術前ASA分級＜III級；（3）術前MRCP等檢查確診為膽囊結石并膽總管結石；（4）膽總管直徑≥8 mm，膽總管結石最大直徑＜15 mm；（5）手術指征明確，無嚴重心肺疾病等手術禁忌證。

排除標準：（1）合并肝內膽管結石、膽管腫瘤、十二指腸腫瘤；（2）伴有嚴重梗阻性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎、Mirizzi綜合征；（3）既往上腹部手術史，腹腔內嚴重粘連，不宜行腹腔鏡手術者。

按照手術方式分為自行脫落J管組（n=80）和T管引流組（n=76）。兩組患者年齡、性別、臨床表現、術前基礎疾病、膽總管直徑、膽總管結石大小、肝功能等基線資料比較無統計學差異，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術方法

兩組均采用氣管插管全麻，按四孔法膽囊切除術，游離肝十二指腸韌帶確認膽囊三角，夾閉膽囊動脈。距離膽總管約0.5 cm處夾閉膽囊管防止結石掉入膽總管內，此處暫不要切斷膽囊管，便于牽拉暴露膽總管。用頭皮針穿刺抽出膽汁確認膽總管，用剪刀縱向剪開膽總管前壁1.0～1.5 cm，膽道鏡邊注水邊探查膽總管，采用網籃取出結石，較大結石可通過液電碎石后用取石網籃取出。結石取凈后再次探查膽總管、肝總管、左右肝管及二級肝管，確認無結石殘留，探查Oddi括約肌開閉功能正常，保證膽總管遠端通暢[5]。后續手術處理：

自行脫落J管組：膽總管結石取凈后，膽道鏡下將斑馬導絲插入十二指腸末端，將F6～F8 單J型輸尿管經膽總管切口插入膽總管遠端，通過導絲引導將彎曲頭經膽總管遠端送入十二指腸遠端約2.5 cm，近端可吸收線打結成直徑約1.0 cm環形，確認單J管位置正常無打折時在切口下緣用可吸收線固定。腹腔鏡下用4-0可吸收線行膽總管全層連續縫合。

T管引流組：膽總管內放置F16～F20乳膠T管，膽總管前壁用4-0可吸收線間斷縫合。

以上兩種術式完成引流后于膽囊管近端距膽總管0.5 cm處用生物夾夾閉，遠端離斷，順行切除膽囊。縫合完畢后用紗布條按壓，排除膽漏，均于小網膜孔放置腹腔引流管1根，清點器械及紗布縫合傷口，術畢。

1.3 術后處理

術后觀察兩組患者是否有發熱、黃疸及腹膜刺激征，觀察患者T管、腹腔引流管引流液顏色、總量、性狀，引流管是否有堵塞、脫落。自行脫落J管組：術后常規使用奧曲肽抑制胰液分泌，4～7 d可拔除腹腔引流管，出院前常規復查腹部立位平片，了解J管位置及形態。T管引流組：術后4周左右夾閉T管觀察腹部體征并檢測肝功能，術后6～8周門診行T管造影，如無特殊情況拔除T管。

1.4 觀察指標

統計兩組患者術前年齡、性別、臨床表現、術前基礎疾病等基線資料。術前指標：肝功能、結石大小、膽總管直徑。術中指標：術中出血量、手術總時間。術后指標：肛門排氣時間、術后補液總量、首次下床活動時間、拔管時間、術后住院時間、并發癥發生率、住院總費用等數據。

1.5 統計學分析

采用SPSS22.0進行統計學分析。計量資料的統計采用（）表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料的統計采用χ2檢驗或Fisher精確概率法.以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術術中出血量、手術總時間、術后并發癥情況無統計學差異（P＞0.05）。自行脫落J管組比T管引流組術后下床活動時間、術后排氣時間早，補液總量少、拔管時間早、住院時間短、住院總費用少，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中、術后資料比較

兩組均無Clavine-Dindo分級IIIa級以上并發癥，術后常規行預防感染、營養支持、維持水電解質平衡等治療。自行脫落J管組3 例膽漏，其中1 例嚴重膽漏，行ERCP+ENBD術后11 d治愈。T管引流組4例膽漏，其中2例患者拔除T管后出現膽漏，予以行鼻膽管引流后治愈。兩組其余4例膽漏均予以禁食、抑酸、營養支持、腹腔引流等措施后治愈。自行脫落J管組殘余結石1例，予以行ERCP+EST取出結石。T管引流組殘余結石1 例，術后8 周予以經T管竇道膽道鏡取石。自行脫落J管組2例患者術后4周門診復查腹部立位平片發現單J管仍在膽總管內，予以行十二指腸鏡后取出。術后隨訪未發現急性膽管炎、結石殘留、肝功能異常、膽管狹窄等并發癥。

3 討論

1991年Philips教授首次報道了腹腔鏡膽總管探查術[6]。2006年田明國等[7]報道了膽總管一期縫合膽管內軟質支架，效果良好。隨著臨床技術和手術器械的發展，膽道結石的診治已進入多元化時代，多種術式各有優缺點和適應證，對最佳治療方法，尚未形成共識[8]。例如ERCP+EST+ENBD聯合腹腔鏡下膽囊切除術是主流術式之一[9-11]，但其術后并發癥發生率高達12%，破壞了Oddi括約肌功能，易導致胰腺炎、出血、穿孔、十二指腸乳頭狹窄[12]。

腹腔鏡膽總管探查、T管引流術具有以下優勢：（1）降低膽道內壓力，引出感染膽汁，預防膽漏；（2）支撐膽管，避免膽管狹窄；（3）T管竇道形成為再次取殘余結石提供路徑。文獻報道開腹放置T管并發癥發生率為0～6.3%[13]，腹腔鏡手術T管相關并發癥可以高達15.3%[14]。腹腔鏡膽總管切開探查、T管引流術也具有其缺點：（1）腹腔鏡膽總管探查術對腹腔臟器損傷小，T管形成竇道時間較開腹手術時間由原來2周延長至術后6～8周[15]。圍手術期護理繁瑣，術后活動不便，膽汁長期丟失，易引起電解質紊亂，不利于胃腸功能恢復。（2）T管作為異物致膽管增厚、纖維化，增加膽總管壞死、出血、膽道感染風險[16]。（3）出院后有T管脫落、竇道穿孔等風險。

單純膽總管一期縫合降低了T管引流術后并發癥發生率，其有效性及安全性也逐漸得到證實[17]。但黃疸不易消退，膽管炎不易控制，術后膽漏和膽總管狹窄成為影響其廣泛臨床應用的主要因素，其術后膽漏發生率為0.8%～12.0%[18]。主要有兩個原因：（1）中取石網籃易對膽管壁造成機械性損傷致膽總管、十二指腸乳頭括約肌水腫，Oddi括約肌痙攣，術后膽管內壓力持續增加；（2）部分膽囊結石患者合并膽管結石病程較長，合并膽管炎、胰腺炎。因此，在保證患者安全及療效前提下，通過自行脫落J管經自然腔道引流膽汁，不僅避免傳統T管膽汁體外丟失，同時支撐膽管，減輕膽管內壓力，減少膽漏等并發癥發生，可以逐步擴大膽總管一期縫合適應證。

自行脫落J管膽道引流取材簡單、費用低，既可代替T管行膽道減壓，又可避免T管諸多缺點。優勢明顯：（1）J管彈性好能順行膽管蠕動，不會堵塞，不會損傷膽管、腸管；（2）術中經J管進行“注水實驗”有利于直觀檢測一期縫合效果；（3）J管引流充分利用了膽總管這一自然通道，消化液流入腸道，不影響肝腸循環，降低術后營養不良及電解質紊亂發生率；（4）J管膽道引流可代替鼻膽管或內支架引流避免EST切口術后再出血或者喉部不適感覺，術后J管可自行脫落，免去拔管痛苦；（5）術后避免長時間攜帶T管，降低住院時間及費用，可更早恢復學習、生活和工作。

本研究中兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義，證明膽總管一期縫合自行脫落J管膽道減壓是安全的，與文獻報道一致[19-20]，擴大了單純膽總管一期縫合適應證。尤其適合于：（1）術前膽總管輕度炎癥，術中發現膽總管充血水腫明顯，含有細菌的膽汁經J管引流后膽總管瘢痕處不易形成瘢痕狹窄；（2）術前合并膽源性胰腺炎；（3）術中膽道鏡檢查發現Oddi括約肌炎性狹窄、開口不暢；（4）術中膽管機械性損傷，致膽管、十二指腸乳頭充血、水腫。任何微創治療方案治療膽總管結石均難以完全避免殘余結石，膽總管放置自行脫落J管，為后續殘余結石檢查、減壓、治療提供了通道；內鏡治療膽總管殘余結石時可經J管注入造影劑、插入導絲，有很好的引導作用。本研究發現自行脫落J管引流亦有其缺點：（1）少數患者術后出現血淀粉酶升高；（2）極少數患者J管不能自行脫落，需用十二指腸鏡取出。對于術后出現殘余結石患者再次取石頭需再行ERCP+EST相較于T管取殘余結石具有劣勢；自行脫落J管引流需手術醫師熟練掌握膽道解剖以及腹腔鏡、膽道鏡，學習曲線長。

在手術操作方面，Lyu等[21]認為膽總管一期縫術中確保膽道血供、膽管通暢、取凈膽管結石、營養良好是膽管壁愈合的關鍵因素。結合文獻筆者總結，膽總管一期縫合手術過程應注意：（1）術前常規行磁共振胰膽管造影明確結石大小、位置、膽管下端通暢度，排除肝內膽管結石；（2）膽總管切開前切開Treitz韌帶前面的漿膜，辨別膽總管走向及直徑[22]。選擇膽總管前壁靠近膽囊管的無血管區取石，保護好膽總管軸性血管。膽管切口長度適中，使用膽道鏡網籃取石，減少膽管壁損傷；（3）縫合時用可吸收線小圓針間斷縫合或連續鎖邊，行黏膜對黏膜縫合。膽總管縫合邊距控制在1.5 mm，膽總管直徑減少不到1 mm，周徑僅減少3 mm，不會導致膽管狹窄[18]。（4）取石完畢后再次膽道鏡探查全段膽管，若不能取凈殘留結石，應放棄一期縫合。

綜上所述，本研究顯示自行脫落J管引流擴充了膽總管探查單純一期縫合適應證，有創傷小、痛苦少、恢復快等優點，更加體現了微創及快速康復理念，安全可行，值得臨床推廣。但適應證不是絕對的，患者病情不同，地區醫療水平差異，應遵從“個體化決策，精準化治療”原則。