從病因學角度看肝內膽管癌的異質性

童煥軍，于小鵬，湯朝暉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 普通外科，上海 200092）

肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是肝臟第二常見的原發(fā)性惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率和病死率呈現出逐年上升的趨勢[1]。由于其早期無特異性臨床癥狀、惡性程度高、淋巴結轉移早等特點，僅10%～15%的患者確診后能獲得根治性切除[2]。即便進行了根治性切除，其術后復發(fā)率也往往較高，預后較差，五年生存率僅25%～35%[3-4]。目前認為ICC的發(fā)生發(fā)展與病毒性肝炎、肝內膽管結石、肥胖、寄生蟲和原發(fā)性硬化性膽管炎等因素密切相關[5]。既往我們的研究表明不同因素引起的ICC具有不同的細胞起源[6]，在此我們探討五種主要危險因素（見表1）對ICC臨床病理特征的影響，以期能夠把危險因素、細胞起源和臨床病理特征三者聯系成一個整體，為ICC的診治提供新的理論依據。

表1 不同類型ICC的流行病學、組織病理特征和臨床特征

1 病毒性肝炎相關性ICC

眾所周知，中國是一個乙肝高發(fā)國家，肝炎病毒是我國ICC的主要危險因素，其中以乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）為主[7]。HBV感染人體后會進入肝細胞，干擾機體的正常免疫功能，慢性病毒性肝炎會發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌或肝內膽管癌。從流行病學角度來看，HBV陽性的ICC患者較HBV陰性的ICC患者更年輕，且男性發(fā)病率要高于女性[8]。

目前HBV肝炎發(fā)展為ICC的具體機制尚無定論，學者們推斷可能通過以下三條途徑實現：（1）HBV感染膽管上皮細胞，導致細胞癌變；（2）HBV感染誘發(fā)肝臟慢性免疫炎癥反應，激活的炎癥致癌通路誘導膽管上皮細胞發(fā)生癌變；（3）HBV直接影響肝祖細胞，促使其分化為ICC[9]。

從組織病理學角度來看，HBV相關性ICC組織學類型多表現為膽小管型，即腫瘤細胞呈立方形，具有寡嗜酸性細胞質和無黏蛋白的腺體組織[10]，且中性粒細胞浸潤比例較高。從大體表現來看，HBV相關性ICC好發(fā)于右半肝，多為腫塊型（mass-forming，MF），且肝硬化程度和腫瘤包膜發(fā)生率較高[11]，這使其與非肝炎相關性ICC相比，在病理特點上更類似于肝細胞癌，也提示該類型ICC預后較好。但文獻也報道，HBV相關性ICC的微血管浸潤率較高，這不是一個預后良好的因素[11]。

在臨床特征方面，HBV相關性ICC不同于其他類型的ICC，其淋巴結轉移相對較少，更易轉移至肝十二指腸韌帶內或胰頭后淋巴結，我們前期研究推測這種現象產生的原因是由于感染HBV的患者注重常規(guī)體檢，更易于在早期還未出現淋巴結轉移時即發(fā)現ICC，早期進行治療也往往可以獲得更好的預后[12]。

ICC主要相關腫瘤標志物為CA199 和AFP。研究發(fā)現HBV相關性ICC患者血清AFP水平顯著高于其他ICC患者[13]。而血清CA199水平在HBV相關性ICC中較低[11]。

在預后方面，Zhang等[14]發(fā)現HBV相關性ICC預后相對較好，HBV陽性ICC患者1 年生存率較HBV陰性ICC患者高（75.4%vs46.7%）。其原因可能在于以下幾點：（1）HBV感染的患者全身免疫反應激活，從而抑制ICC的生長[14]；（2）HBV感染的患者相對于HBV陰性患者可能會更規(guī)范地接受定期隨訪，從而做到早發(fā)現、早治療；（3）拉米夫定等抗乙肝類藥物與索拉菲尼聯合治療可抑制索拉菲尼耐藥的肝癌細胞生長[15]。我們推測HBV感染的患者使用的抗病毒藥物或許同時具有抑制ICC生長或與靶向藥物、化療藥物協(xié)同增強抗腫瘤的作用。另外，由于HBV在ICC發(fā)生發(fā)展中起到的重要作用，我們強調抗病毒治療在HBV相關性ICC治療過程中的重要性。

2 肝內膽管結石相關性ICC

多項研究證實肝內膽管結石是肝內膽管癌的另一個主要危險因素[16-17]，Zhou等[18]對第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院的312 例接受根治性切除的肝內膽管癌患者分析報道，肝內膽管結石患者發(fā)生ICC的相對危險度為5.765（95%CI1.972～16.851）。據Liu等[19]的報道和我們的數據，在流行病學上，肝內膽管結石相關性ICC以女性為主，年齡相對其他危險因素相關性ICC而言偏大，我們推斷可能是高齡女性肝內膽管結石的發(fā)病率較高所致。

肝內膽管結石在ICC的發(fā)生發(fā)展過程中極為重要[20]。我們的前期研究成果[21]認為結石導致ICC發(fā)生的機制主要有如下幾點：（1）結石導致膽管狹窄、阻塞，引起遠端膽管擴張、膽汁淤積，膽汁的毒性作用導致膽管細胞癌變；（2）結石的機械性刺激導致肝內膽管上皮細胞出現化生，進而出現各種不典型增生，最后發(fā)生癌變；（3）上述兩種刺激以及可能出現的膽道細菌性感染也會導致肝內膽管上皮細胞出現慢性炎癥，從而啟動炎癥相關的致癌通路，促進ICC的發(fā)生發(fā)展。在分子機制方面，研究報道認為存在如下改變：（1）作為抑癌基因的p16啟動子甲基化而失活[22]；（2）一些慢性炎癥因子例如環(huán)氧化酶2（cyclooxygenase，COX2）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）的過度表達促進炎癥相關致癌通路的激活[23]；（3）生長因子及其受體、EGFR等過度表達促進癌癥發(fā)生[24]；（4）其他，例如NF-κB（nuclear factor-κB）的高表達和谷胱甘肽（glutathione，GSH）的合成減少也促進了結石相關性ICC的發(fā)生發(fā)展[25]。

從大體病理學上看，肝內膽管結石相關性ICC好發(fā)于左半肝，主要以管內生長型（intraductal growth，IG）和管周浸潤型（periductal infiltrating，PI）為主[26]，我們推測可能是肝內膽管結石好發(fā)于左半肝所致。從組織學上來看，此類ICC往往更容易出現脈管癌栓和神經浸潤現象，淋巴結轉移率也往往較高[27]。

在臨床特征方面，肝內膽管結石相關性ICC患者更易表現出惡心嘔吐、發(fā)熱腹痛等臨床癥狀[27]，這主要是因為結石的存在容易出現膽道炎癥的相關癥狀。影像學上，由于存在肝內膽管結石的強回聲影響，一些影像學醫(yī)師往往會遺漏可能伴隨出現的ICC，導致該類ICC的彩超、CT檢查的診斷率相對于不合并有肝內膽管結石的ICC更低。因此，我們認為對于超聲判斷為肝內膽管結石的患者，應當聯合使用其他影像學手段以進一步確定是否同時伴有ICC。腫瘤標志物方面，肝內膽管結石相關性ICC患者血清CA199、CEA、CA125都有升高，盡管這些指標特異性較低，不足以診斷ICC[28]，但有較好提示作用。在預后方面，肝內膽管結石相關性ICC預后相對較差[29]。

3 肥胖、代謝異常相關性ICC

隨著經濟社會的發(fā)展，肥胖及相關代謝性疾病發(fā)病率顯著升高，據2016 年世界衛(wèi)生組織（WHO）報告全球已經有超過19 億成年人超重，6 億成年人肥胖[30]。預計到2030年將有21.6億人超重，11.2億人肥胖[31]，因此與肥胖相關的腫瘤問題越來越受到研究者的重視。非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）或非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）與ICC有一定關系。世界范圍內的流行病學研究發(fā)現，肥胖是ICC發(fā)生的危險因素之一，肥胖和超重相關的ICC患者人群以高加索人最多，大多分布在北美洲、歐洲，這可能與西方國家肥胖人群基數大有關[32]。

Petrick等[33]研究發(fā)現，體質量指數（body mass index，BMI）與ICC的發(fā)生風險有關，BMI每增加5 kg/m2，ICC的發(fā)生風險增加20%，同時他們還發(fā)現高BMI的人群控制糖尿病可以降低其發(fā)生ICC的風險。因此我們推測BMI影響ICC發(fā)生風險可能是通過胰島素耐受，胰島素相關信號通路異常激活來實現的。此外，目前肥胖對ICC發(fā)生發(fā)展相關機制的研究也越來越多。Gu等[34]通過生物信息學的方法分析ICC基因組DNA甲基化譜發(fā)現，在膽管癌中有一種與BMI相關的異常甲基化位點cg04545963，該位點位于NF-κB抑制因子上，高BMI患者該位點的甲基化程度較低，提示肥胖相關的膽管癌發(fā)病機制可能與NF-κB通路以及基因組的低甲基化有關。也有研究認為肥胖引起腫瘤發(fā)生的機制可能是脂肪組織釋放脂肪因子，促進慢性炎癥的發(fā)生，進而提高腫瘤的侵襲轉移能力[35]。

從組織病理學角度來看，肥胖相關性ICC患者膽管侵犯比例較高，而其他腫瘤表現例如腫瘤大小、腫瘤分級以及第八版AJCC規(guī)定的T和N分期等方面與非肥胖相關性ICC患者相比，差異無統(tǒng)計學意義[32]。

在臨床特征方面，肥胖相關性ICC患者ASA評分往往較高，這提示此類ICC患者要注意手術麻醉的安全性。在不同BMI組別中，術前黃疸、CA199、AFP也都無顯著性差異。但是在肝切除手術中，肥胖相關性ICC患者更多接受大范圍肝切除而非楔形肝切除，淋巴結清掃率也明顯低于體重正常的ICC患者，這提示該類ICC患者根治性手術切除難度更大。然而，其他指標例如手術時間、術中出血、R0切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和嚴重程度則與體重正常的ICC患者相當[32]。

在預后方面，有研究發(fā)現高BMI是腫瘤復發(fā)的獨立危險因素，BMI每增加5個單位，腫瘤復發(fā)的幾率就增加16%，在對亞洲患者進行分析時發(fā)現，超重和肥胖患者相對于正常BMI的ICC患者具有更差的無復發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS）[32]。

4 吸蟲相關性ICC

以往認為寄生蟲是很多人類傳染病的病原體，目前越來越多的研究發(fā)現在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，寄生蟲也起著重要作用。Silakit等[36]通過流行病學和實驗證據表明華支睪吸蟲是肝內膽管癌的危險因素之一。從流行病學角度來看吸蟲相關性ICC大多分布在東亞地區(qū)。

吸蟲相關性ICC的發(fā)病機制與肝內膽管結石相關性ICC有相似之處。研究人員推測，肝吸蟲通過以下三種主要機制促進ICC的發(fā)生發(fā)展[37]：（1）寄生蟲活動引起的機械損傷；（2）寄生蟲蟲體及代謝物、分泌物引起的化學刺激；（3）感染相關慢性炎癥引起的免疫病理學改變。此外，Shi等[38]和Li等[39]則發(fā)現，華支睪吸蟲感染往往同時還會伴有HBV感染，這將共同誘導ICC的發(fā)生。

在大體病理學上來看，肝吸蟲侵入機體后可寄生于肝臟、小膽管內，長期刺激和破壞膽管組織，導致膽管上皮細胞脫落和膽管上皮腺瘤樣增生，增加膽管細胞癌變風險[40]；膽管上皮出現蟲卵肉芽腫會導致管腔阻塞，膽汁淤積，膽汁的毒性作用進一步導致膽管細胞癌變。由于肝吸蟲蟲卵多在肝右葉膽管沉積，因此肝吸蟲性膽管癌好發(fā)于肝右葉[41]。與肝內膽管結石相關性ICC類似，吸蟲相關性ICC也主要以PI型和IG型為主[26]。

5 原發(fā)性硬化性膽管炎相關性ICC

原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是一種慢性進行性的膽管疾病，也是自身免疫病的一種，以膽管周圍纖維化和膽管樹多灶性狹窄為主要特征[42]。PSC被認為是一種癌前病變，其最嚴重的并發(fā)癥為膽管癌。從流行病學角度來看，PSC相關性ICC男性比女性多，且年齡相對較小[43]。PSC致癌的發(fā)病機制目前研究還不是很透徹，但被廣泛認同的是其先從炎癥開始，經一系列不典型增生，最終形成膽管癌[44]。

在組織病理學方面，大多數PSC相關性ICC患者不會出現肝硬化，早期PSC相關性ICC多表現為PI型[45]。在臨床方面，PSC相關性ICC患者與單純PSC患者相比癥狀無特異性，包括黃疸、膽管炎、乏力、瘙癢等膽道阻塞相關的癥狀以及體重減輕，肝脾腫大等。但當這些癥狀突然加重時，往往提示PSC合并有ICC[46]。腫瘤標志物方面，PSA相關性ICC患者血清CA199、CEA、抗糖蛋白2（anti-glycoprotein，GP2）、IgA等表達上調，但特異性均不高。

6 小結

ICC是一種極具異質性的腫瘤，結合我們前期的研究結果，我們認為其異質性分兩個方面：（1）不同ICC細胞來源的異質性；（2）不同ICC危險因素的異質性。這兩者本身具有相互關聯性：即不同的危險因素促使肝細胞、膽管上皮細胞、間質細胞等不同的細胞發(fā)生癌變而形成ICC。通過分析各類危險因素相關性ICC的臨床病理特征和發(fā)病機制，我們發(fā)現ICC發(fā)生發(fā)展的原因在于機械性刺激、膽汁等相關化學物質刺激以及病毒性肝炎等因素，引起膽道系統(tǒng)發(fā)生慢性炎癥，進而啟動炎癥促癌機制致癌。這提示后續(xù)研究ICC治療策略時應當更多考慮炎癥相關信號通路。但我們也要認識到從病因學角度研究ICC異質性的方法才剛剛起步，尚需進一步的猜想和論證，為后續(xù)診斷、治療提供新思路。