臨床護理路徑在甲氨蝶呤治療急性淋巴細胞白血病患者中的應用效果觀察

李海燕，葉永斌（通訊作者），龐文利，梁傳麗

（中山市人民醫院血液內科 廣東 中山 528403）

急性淋巴細胞白血?。ˋLL）是血液科常見惡性疾病，病理表現為大量的類似淋巴母細胞的未成熟白細胞惡性克隆，浸潤血液、骨髓、淋巴結、脾臟等全身臟器，出現貧血、出血、感染等癥狀，若未得到有效治療，平均生存時間僅3 個月，甚至部分患者在確診后數天即死亡，預后差[1]。本病發病原因不明，一般認為與環境、遺傳等有關，以小兒最為高發，約占ALL發病的80%，病情復雜，治療棘手，多需采用大劑量聯合、間歇化療[2]。甲氨蝶呤是ALL 髓外預防及強化治療的主要藥物，但化療期間容易發生不良反應，需要護理干預的積極配合[3]。臨床護理路徑是一種新型護理模式，以時間為橫軸，以循證醫學為基本能，制定每天的護理工作計劃，形成科學、規范、有效的護理方案，有助于提高護理質量，達到輔助治療的目的[4]。本研究進一步分析臨床護理路徑在甲氨蝶呤治療ALL護理中的應用及對不良反應發生的影響，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年12 月在我院血液科治療的92 例ALL 患者隨機分為兩組。觀察組46 例，男24 例，女22 例，年齡2 ～18 歲，平均年齡（7.6±2.4）歲；對照組46 例，男25 例，女21 例，年齡1 ～18 歲，平均年齡（7.5±2.8）歲；所有患者均經骨髓細胞學、細胞化學等檢查確診為ALL，血常規中WBC ≥1.5×109/L,N ≥0.5×109/L,PLT ≥50×109/L，肝功能ALT/AST≤10 倍正常，膽紅素≤3 倍正常，行甲氨蝶呤治療；排除心肝腎功能不全、存在智力缺陷或腦損傷、治療依從性差、治療中途死亡等。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用常規護理。常規健康教育、遵醫囑用藥、發生不良反應時對癥處理。觀察組使用臨床護理路徑。（1）成立臨床護理路徑小組。由科室主任及護士長任組長，主治醫生及責任護士為組員，共同成立臨床護理路徑小組，對小組成員明確分工和責任，進行相關知識培訓。（2）查找詢證證據。根據臨床實踐提出循證問題，以ALL、甲氨蝶呤、護理等作為關鍵詞，搜索相關文獻或咨詢專家，整理所有證據后召開小組會議，評估并整合各證據，結合臨床護理的實際情況，制定臨床護理路徑表，要求護理人員嚴格按路徑表完成各項護理，若實施過程中發生新的問題，及時反饋并處理[5]。（3）臨床護理路徑具體內容。①第1 天。責任護士第一時間接待患者，佩戴腕帶，測定各項生命體征，評估精神、飲食、睡眠、心理等，建立病歷檔案；評估皮膚黏膜情況，觀察口腔黏膜、肛周黏膜、皮膚黏膜等是否完整，有無出血，指導患者用0.9%氯化鈉溶液或5%碳酸氫鈉溶液鼓腮漱口，對于不會漱口的患兒由護理人員進行每2 h 口腔護理1 次，用重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激子（rhGMCSF）漱口液，每日用0.05%碘伏液沖洗外陰、肛周1 次；每日病房濕式清掃2 次，用氯消毒液擦拭物體表面、地面，保持室內溫濕度在8 ～22 ℃、55%～60%；留置中心靜脈導管，嚴格按A-C-L 導管維護要求進行維護；采集血液標本，發放大小便標本容器[6]。②第2 ～4 d。檢查靜脈導管通暢情況，觀察有無局部紅腫、硬結、外滲等不良反應發生，及時處理；遵醫囑執行標準化療方案，化療前服用昂丹司瓊或格拉司瓊，用漱口水清潔口腔，或給予穴位按摩、分散注意力等方法，減輕惡心嘔吐情況；講解甲氨蝶呤可能引發的不良反應及預防方法，解除患者及家屬的疑慮，減少化療期間不必要的運動，保持充足睡眠；協助醫生完成腰椎穿刺及三聯鞘注，幫助患者轉移注意力、放松呼吸、必要時遵醫囑使用鎮靜藥物，完成后需去枕平臥8 h；多進食堿性食物，確保食物營養豐富，提高機體免疫力[7]。③第5 ～6 d。評估患者有無化療不良反應發生，口腔疼痛者使用鎮痛性漱口液，疼痛劇烈者給予鎮痛泵鎮痛，肛裂或局部發紅者局部涂擦紅霉素軟膏或百多邦，增加坐浴次數，骨髓抑制者遵醫囑進行升白、升血小板、預防性使用抗生素等治療；觀察腰椎穿刺處有無滲血滲液，每日換藥1 次；指導患者床邊活動，多食用富含維生素A 的食物；給予患者心理支持，耐心傾聽患者的訴求，多用治療成功的病例鼓勵患者[8]。④第7 ～8 d。拔除留置針或中心靜脈導管，給予患者及家屬出院指導，講解管道維護的方法，明確藥物服用劑量，發放健康知識宣傳冊，預留科室聯系方式，囑咐患者定時來院復診。

1.3 觀察指標

統計有無感染、出血、惡心嘔吐、靜脈炎、口腔黏膜炎、肝腎功能異常、骨髓抑制等不良反應發生；護理后評估WHOQOL 評分；統計護理滿意率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組不良反應發生率比較

護理后，觀察組感染、出血、惡心嘔吐、靜脈炎、口腔黏膜炎、肝腎功能異常、骨髓抑制等不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不良反應發生率比較（例）

2.2 兩組護理后WHOQOL 評分比較

護理后，觀察組心理健康、生理健康、周圍環境、社會關系等WHOQOL 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理后WHOQOL 評分比較（± s，分）

表2 兩組護理后WHOQOL 評分比較（± s，分）

組別 例數心理健康生理健康周圍環境社會關系觀察組 46 76.83±7.74 74.23±7.19 80.68±7.41 79.45±7.62對照組 46 68.57±6.92 61.72±6.84 73.80±7.13 70.48±7.25 t 4.8025.2074.6914.886 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組護理滿意率比較

護理后，觀察組護理滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理滿意率比較（例）

3.討論

ALL 是血液系統惡性疾病，大劑量甲氨蝶呤化療是主要的治療方法。但化療后的不良反應發生率高，嚴重影響化療質量，也影響患者的耐受性，需要護理干預的密切支持。傳統護理方法形式單一，護理效果一般，已無法適應臨床及患者的需求。護理臨床路徑以循證醫學為基礎，通過分析問題、明確護理工作及職責、制定規范化護理流程，從而提升護理工作的科學性和有效性，提高整體護理質量。護理臨床路徑的實施，樹立了以人為本的護理理念，能有效提升護理人員的主動服務意識及安全意識，提高護理的預見性，讓患者及家屬參與到診療護理過程中來，積極滿足患者的需求，加強護患間溝通，充分尊重患者的知情權及選擇權，達到減少化療不良反應，提高療效及生活質量的目的。

綜上所述，臨床護理路徑在甲氨蝶呤治療ALL 護理中的應用效果良好，明顯降低了不良反應發生率，提高了生活質量和護理滿意率，值得臨床應用。