微創經皮與開放經wiltse 入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰段骨折臨床療效比較

趙 鵬

（江陰市人民醫院骨科 江蘇 江陰 214400）

胸腰段骨折是指T10-L2 區域的骨折，是脊柱骨折中最常見的類型，占胸腰椎骨折的50%以上。胸腰段骨折常用的治療方法為臥床保守治療和后路復位椎弓根螺釘內固定。傳統開放后正中入路需廣泛剝離雙側椎旁肌肉，手術較大，對于無神經癥狀的胸腰段骨折目前臨床上更傾向于選擇經wiltse 肌間隙入路椎弓根螺釘內固定，該術式對椎旁肌肉剝離較傳統入路有所減少[1]。近年來隨著外科醫生對微創理念的認同不斷提高及微創器械的發展，微創經皮穿刺椎弓根螺釘內固定術也已經成為治療胸腰段骨折新術式，具有創傷小、恢復快等優點，但有些學者認為其存在復位不佳等缺點[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年2 月—2020 年2 月共45 例行微創與開放經Wiltse 入路椎弓根螺釘內固定患者共45 例，手術均由同一組高級職稱醫生完成，其中開放組25 例，微創組20 例，兩組一般資料對比情況見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

微創組：全身麻醉滿意后患者俯臥于手術床，胸腰背部常規消毒鋪巾，透視確定置釘椎體雙側椎弓根，在雙側椎弓根投影3 點及9 點鐘方向外側2 ～3 cm 標記進針點，取進釘點表面皮膚切口3 cm，切開皮膚、皮下及深筋膜，C 臂透視下用穿刺針經雙側椎弓根穿刺進入椎體后1/3，透視確定穿刺針位置良好，插入導針，拔出穿刺針芯，通過擴張器沿導針逐級擴張肌肉和筋膜建立置釘通道，固定導針后使用絲攻沿導針經兩側椎弓根向椎體攻入，根據導針測量椎弓根螺釘長度并擰入，連接棒預彎后經皮插入，在體位復位輔助下予以撐開復位，透視傷椎及內固定位置，0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口后清點器械及紗布無誤，關閉切口，敷料包扎。

開放wiltse 組：全身麻醉滿意后，患者俯臥于手術床，C 臂透視定位傷椎，以傷椎椎弓根連線為中心取縱行手術切口，依次切開皮膚、皮下并于深筋膜表面向兩側游離，于棘突兩側旁開1 ～2 cm 處縱行切開腰背筋膜，經最長肌和多裂肌間隙暴露椎弓根進針點，依次置入椎弓根螺釘，置入預彎的連接棒，予以撐開復位。透視傷椎復位及內固定位置良好后鎖定尾帽，沖洗傷口，并進行止血，雙側經皮分別置入引流管一根，敷料包扎。

圍手術期處理：術前戒煙行呼吸功能鍛煉，術前完成血生化及感染性疾病篩查，完善脊柱X 線、CT 重建及MRI 檢查，手術開始前預防性使用抗生素一次，開放組放置雙側放置引流管，術后預防性使用抗生素24 h，圍手術期使用氣壓治療預防下肢深靜脈血栓。

1.3 療效評價

記錄兩組患者手術時間、術中射線照射次數，記錄術前、術后3 d、術后7 d 血紅蛋白（Hb）、血清肌酸激酶（Ck）及VAS 評分，記錄傷椎術前、術后及末次隨訪Cobb 角。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者隨訪時間12 個月。兩組患者手術時間、末次隨訪Macnab 分級無統計學差異，微創組術中射線照射次數顯著多于開放組，兩組患者術前血紅蛋白值、VAS評分無顯著差異，兩組術后3 d、7 d 的Hb 值、VAS 評分有統計學差異（P＜0.05），兩組患者術前肌酸磷酸激酶無統計學差異（P＞0.05），術后3 d 微創組CK 低于開放組，術后7 d 兩組CK 無統計學差異，兩組患者圍手術期及末次隨訪Cobb 角無統計學差異，兩組患者均未發生明顯并發癥，見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.2 典型病例分析

典型病例一，43 歲男性患者，腰背部摔傷后疼痛、活動受限3 h 入院。根據患者外傷病史及影像學檢查診斷為L2 椎體骨折，在全麻下行L2 椎體骨折閉合復位經皮椎弓根螺釘內固定術，術后恢復良好，末次隨訪Mcanab 功能標準分級為優。手術前后影像學資料見圖1、2。

圖1 術前腰椎正側位X 線提示L2 椎體骨折，局部塌陷明顯。

圖2 末次隨訪腰椎正側位X 線提示L2 經皮椎弓根螺釘內固定術后，骨折愈合良好，椎弓根螺釘在位

3.討論

目前臨床應用廣泛的經Wiltse 入路是指經多裂肌與最長肌間隙暴露椎體關節突關節進行置釘，對椎旁肌肉剝離有所減少，但仍存在開放手術的缺點如切口長、失血多等缺點[3]。隨著患者對生活質量要求的進一步提高及快速康復理念的不斷發展，經皮微創椎弓根螺釘的應用越來越多。

微創經皮螺釘手術體會：微創經皮置釘完全在透視引導下進釘，術前需調整患者體位及C 臂機位置使椎體棘突位于椎體正中，置釘椎體的上下終板透視時呈“一線影”，避免術中出現誤判導致螺釘位置不良甚至置釘失??；術中正確置入導絲后，在絲攻及進釘時需在導絲尾部標記，根據標記點與手柄之間距離判斷導絲是否與工作套管形成絞索，防止導絲進一步向前穿破椎體前壁造成動脈或胸腹腔臟器損傷；有學者報道微創經皮螺釘由于操作空間限制可導致術中復位效果不佳[4]，我們的技巧是術中復位時可通過臺下助手調整手術床及體位墊增加脊柱前凸輔助復位，術后及末次隨訪微創與開放組Cobb 角無明顯統計學差異；對于椎管內占位＜50%且無神經癥狀時，不需要預防性減壓，可以通過椎弓根螺釘的撐開使后縱韌帶緊張復位椎管內骨塊，也已有學者研究表明對于胸腰椎爆裂性骨折后路無法復位的的椎管內骨塊在愈合過程中會得到較好的吸收和重塑[5]。

綜上所述，微創與開放經wiltse 入路椎弓根螺釘治療胸腰段骨折都能取得良好療效，但微創具有創傷小，疼痛輕、出血少等優勢，值得臨床應用。本次觀察例數較少，要證實這一結果，還需繼續觀察。