怎樣讓“惠民保”扛得住

戴夢希

“城市定制型商業醫療保險”，即民眾所熟知的“惠民保”產品如今正深陷考驗。不久前，上海“滬惠保”公布的一組理賠數據在業內引發熱議。從7月1日生效至9月17日17時的兩個多月間，“滬惠保”累計賠付保險金額達1.28億元，累計受理理賠服務共25400人次。

相較承保首月，賠付金額月增幅高達506%，受理理賠服務量也暴增5倍以上。

業內人士不禁感嘆，這么賠下去，“滬惠保”扛得住嗎？記者在此前的調查中發現，“惠民保”全國各地的賠付狀況不盡相同，部分地區收了很多保費賠不出去，一些地方卻存在“賠穿”風險。如何在惠民與經營間找到平衡點，考驗著政府部門與保險機構的智慧。

緣何“滬惠保”賠付高企

“滬惠保”之所以如此受關注，是因為其出色的普及程度。今年6月30日收官之日，該產品總參保人數超739萬人，占整個上海市參保人口的1/3，總保費超過8.5億元，創下“城市定制型商業醫療保險”首年投保人數、參保率、保費規模多個行業之最。

不過，超高的參保率所帶來的賠付數據也令人驚訝。僅2個月之后，8.5億元的保費盤子就支出了1. 28億元，時點賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達到90%以上。

與大多“惠民保”產品類似，“滬惠保”同樣有著政府指導和背書，由上海市醫療保障局指導、上海銀保監局監督、上海市大數據中心技術支持、上海市保險同業公會協調及9家知名保險公司共同承保。這款產品的優勢在于自費部分和既往病癥都能報銷，但這也為賠付率高企埋下隱患。

渤海人壽保險股份有限公司養老健康事業部副總經理嚴霄正是業內眾多擔心“滬惠保”可能賠穿的人士之一。對于“滬惠保”高賠付的原因，嚴霄分析稱，其醫保外自費部分毫無范圍限制。

例如，醫保3個目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費藥品總量多達19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費藥品之列，診療項目目錄和醫療服務設施目錄中，有多達數萬種項目限定了醫保支付上限，但上限以上就是自費范圍了。

嚴霄認為，以典型團體保險企業補充醫療險為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而“惠民保”的保障對象更是重大疾病的患者，且以老年人為主，一旦開始理賠，會根據治療進程持續申請。

“惠民保”賠付冰火兩重天

縱觀各地正在運行中的“惠民保”，賠付情況可謂冰火兩重天。一部分產品售賣價格雖低至幾十元，賠付率卻異常低。有業內人士調查發現，有些保險公司表示“只要形態不動，這個價格還能維持三年不調價”;另有一些地區的“惠民保”產品已經賠穿，比如東南沿海省份的某城市在2020年上線的產品，承保機構對內正面臨KPI考核之痛，對外則面臨下一年是調費還是退出的選擇難題。

今年7月底，全國人大代表、湖南大學保險精算與風險管理研究所所長張琳在2021中國健康產業和健康保險高端研討會上指出，“惠民保”實際保障不足，擔憂部分產品賠不出去。以杭州“西湖益聯保”為例，其收了約7億元保費，但上半年只賠出1億多元。

首都經貿大學保險系副主任李文中分析指出，如果保費賠不出去，可能說明保險責任設置和定價不太合理。其實各地的“惠民保”繳費水平雖有差異，但都不算高。產品只“普”不“惠”，不僅損害該產品的社會形象，也會給參與其中的政府部門帶來壓力。

正如李文中所言，“惠民保”如果賠不出去，那就不能稱之為“惠民”。但反過來，賠穿了就一定是好事嗎？如果某款“惠民保”產品遇上理賠高峰，保險公司會承擔較大理賠壓力，這對消費者沒有益處。

第二年續保時，產品或采取風控措施，或大幅度漲價，甚至直接停售，不能續保。“惠民保”所做的事情是讓民眾不用付出很大的經濟代價，就能獲得一份健康保障，是利國利民之舉。正因如此，這種普惠模式才應該得到更好的呵護。

精準定價成破局關鍵

怎樣才能讓“惠民保”扛得住賠付，經得住時間考驗？在接下來的模式探索中，精準定價依然是破局關鍵。嚴霄認為，“惠民保”屬于健康險范疇，是不同于壽險或財產險的專業領域，兩者在風險特征和定價上都有顯著差異。

例如相比壽險，健康險定價基礎更為復雜，道德風險更為突出，風險測算難度很高。國內健康險領域缺少精準定價的基礎，主要依據樣本或總體過往風險發生率（或賠付率）和醫療費用成本定價。

嚴霄表示，在醫療信息化方面，基本醫保已經打下了堅實的基礎，但是否會開放給商保所用還是個未知數。即便打通醫保數據，商業保險還必須建立一整套醫療保險的管理能力，這其中產品精準定價能力是關鍵，是保險公司的核心價值。

今年6月，銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，并提出部分地區的“惠民保”保障方案存在數據基礎不足、缺乏風險測算，未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。

對此，業內達成的普遍共識是，“惠民保”應遵循保本微利的原則，運用醫保醫療數據進行科學定價，建立費率調節機制，實現對參保人的廣覆蓋，避免出現普遍性虧損。

同時，通過醫保與商保的數據聯通，支持“惠民保”業務的產品定價和風險管控，助力險企加強疾病知識庫、風險模型、參保人健康管理能力和體系建設，進而提升項目的可持續性。