鉆孔引流術與微創穿刺引流術治療慢性硬膜下血腫的療效觀察

閔羽亮 徐凡 蔡建輝

（江西省南昌縣人民醫院 南昌330200）

硬膜下血腫是顱內出血后血液凝聚于硬腦膜下腔而引發的疾病，以慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Haematoma,CSDH）最為常見，發生率占所有硬膜下血腫的25%，且大部分患者存在顱腦創傷史，視力模糊、頭痛、記憶力減退等是其主要臨床表現[1~2]。因CSDH發病時缺乏典型的臨床表現，極易誤診及漏診，從而延誤最佳治療時機。因此，早發現、早治療對治療硬膜下血腫意義重大。手術是治療CSDH的有效手段，傳統開顱血腫清除術因創傷大、手術時間長等因素易增加術后并發癥發生率，風險較高。隨著微創技術的不斷發展及完善，鉆孔引流術（Burr-Hole Irrigation and Drainage,BHID）與微創術在臨床上的應用大大改善了手術效果，受到廣大患者的青睞[3]?；诖?，本研究采用BHID與微創術治療CSDH，旨在比較其臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月~2020年1月我院收治的CSDH患者84例，按隨機數字表法分為BHID組和穿刺引流術組各42例。BHID組男27例，女15例；年齡47~69歲，平均年齡（58.82±3.93）歲；創傷至就診時間4~6周，平均就診時間為（5.02±0.46）周；血腫量60~170 ml，平均血腫量（114.28±32.49）ml；單側血腫25例，雙側血腫17例；跌倒摔傷15例，交通事故傷19例，其他8例。穿刺引流術組男25例，女17例；年齡45~70歲，平均年齡（58.79±3.76）歲；創傷至就診時間4~7周，平均就診時間為（5.14±0.40）周；血腫量60~168 ml，平均血腫量（113.97±30.87）ml；單側血腫24例，雙側血腫18例；跌倒摔傷17例，交通事故傷16例，其他9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 符合《神經外科學》[4]中CSDH診斷標準，患者有或無頭部外傷史，伴有頭痛、頭暈等癥狀；對側肢體肌力減弱；雙側表現為四肢無力；傷后3周以上出現記憶力減退、不同程度意識障礙及精神障礙；經顱腦CT或MRI檢查診斷為慢性硬膜下血腫；小腦幕上慢性硬膜下血腫，血腫量＞30 ml，最大層面血腫厚度＞5 mm。

1.3 入組標準 納入標準：符合上述CSDH診斷標準；均接受手術治療；年齡45~70歲；性別不限；血小板計數及凝血指標均無異常；無其他出血性疾?。豢ㄊ显u分＞40分；病歷資料完整；簽署知情同意書。排除標準：既往存在開顱手術史；年齡＜45歲，或＞70歲；伴有高血壓、糖尿病等嚴重基礎性疾??；有手術禁忌證；有凝血功能障礙；患肝、腎等原發性疾??；其他器官功能衰竭；患有惡性顱內腫瘤。

1.4 治療方法BHID組行BHID，采用氣管插管全身麻醉，將鉆孔點設置于血腫最厚處，消毒鋪巾后作一長度為3 cm的手術切口，切開頭皮組織，牽開肌肉，對顱骨骨膜進行剝離，使用顱骨鉆鉆至硬腦膜處，用骨蠟對骨孔處進行止血，應用雙極電凝對硬腦膜血管進行止血，待完全止血后采用十字切開硬腦膜，放置引流管，用0.9%氯化鈉溶液大量反復沖洗，直至沖洗液呈清亮后拔除低位引流管，縫合頭皮組織，保持高位引流管持續自然引流。穿刺引流術組行微創術治療，術前經影像學檢查明確血腫位置及大小，制定詳細的穿刺方案。術中保持平臥位，局部浸潤麻醉，選擇最佳穿刺點穿透進入血腫腔，連接側管，依據血腫量引流血腫液后，行夾閉操作，連接并調整無菌引流袋裝置，保持自然引流。術后1 d復查頭顱CT，若引流不徹底，則給予3萬單位尿激酶與2~5 ml 0.9%氯化鈉注射液注入血腫腔，引流2~4 h后將其夾閉后再開放引流，1~2次/d，當引流液呈淡黃色，且頭顱CT檢查提示血腫腔基本閉合，引流量＜10 ml/d時，方可將微創穿刺針拔除。

1.5 觀察指標（1）臨床療效。療效評定標準：患者生活可自理，無神經系統障礙，血腫清除率100%為痊愈；各癥狀及體征消失，生活自理，存在輕微的神經系統障礙、肌力及記憶力減退，CT顯示血腫清除率＞90%為顯效；患者臨床癥狀好轉，伴有神經系統障礙，記憶力及肌力下降，CT顯示血腫清除率＞75%為有效；不符合上述標準為無效[5]?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）圍術期指標。包括手術時間、術中出血量、血腫清除率、住院時間。（3）并發癥發生情況,包括血腫復發、顱內感染、腦脊液漏等。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 穿刺引流術組治療總有效率高于BHID組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍術期指標水平比較 穿刺引流術組手術時間及住院時間均短于BHID組，術中出血量少于BHID組，血腫清除率高于BHID組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標水平比較（±s）

表2 兩組圍術期指標水平比較（±s）

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2.3 兩組并發癥發生情況比較 穿刺引流術組出現血腫復發1例，發生率為2.38%（1/42）；BHID組出現顱內感染伴腦脊液漏3例，血腫復發4例，發生率為16.67%（7/42）。穿刺引流術組并發癥發生率低少于BHID組，差異有統計學意義（χ2=3.454，P=0.026）。

3 討論

現階段，臨床對于CSDH發病機制無明確定義，認為可能與血腫外膜血管形成及出血間存在密切聯系。該病癥多發于中老年群體，隨著血腫體積的不斷擴大，顱內壓力明顯升高、加劇腦萎縮及凝血功能障礙等，若不及時干預，可導致殘疾甚至死亡，對患者生命安全造成威脅。因此，尋求一種操作簡單、安全性高的治療方法尤為重要。

BHID是臨床治療慢性硬膜下血腫的常用方法，具有操作簡單的優勢，但術后并發癥較多，一旦血腫清除不徹底將導致再次出血，加之術中留置的引流管會增加顱內感染概率，尤其是分隔型CSDH患者，在臨床治療中需行多次引流術，嚴重者需行開顱手術治療，致殘及致死率較大[6]。本研究結果顯示，相比于BHID組，穿刺引流術組治療總有效率高，手術時間及住院時間短，血腫清除率高，術中出血量少，并發癥少，表明微創術在CSDH治療中療效確切，安全性高，利于促進術后恢復。分析其原因可知，微創術在慢性硬膜下血腫的治療中采用微創、簡單的方式引流血腫，具有創傷小、操作簡單等優勢，大大縮短了患者手術時間，減少了腦組織暴露面積，利于降低術后并發癥發生率，提升血腫清除率，并可促進術后腦組織各功能的恢復，從而縮短住院時間[7]。另微創術中采用多次大量清除血腫的方式能夠有效阻止顱內再次出血及纖溶過度，有助于降低血腫的復發率，加之微創針與引流管間密閉性較好，術中保證了穿刺針與頭皮間貼合緊密，不受外界細菌感染，利于縮短住院時間[8]。

綜上所述，采用微創術治療CSDH優勢明顯，具有操作簡單、安全性高等優勢，有效提高了血腫清除率，縮短了手術時間，利于降低術后感染，促進術后恢復。