血壓晨峰及殘余腎功能水平對尿毒癥患者橈動脈鈣化的影響

蔡雪

（江西省中西醫結合醫院 南昌330002）

終末期腎病的治療方式之一為血液透析治療。血液透析治療需建立長期血管通路，條件允許時應盡可能選擇自體動靜脈內瘺作為血液透析的通路。橈動脈作為自體內瘺的首選動脈，重要性毋庸置疑。內瘺失功是導致血透患者住院率及死亡率增高的重要原因，而內瘺失功最常見原因為血栓形成。近期研究顯示，橈動脈鈣化可能與內瘺血栓形成具有相關性[1]，其鈣化程度與自體內瘺的壽命密切相關。高血壓對靶器官的損害中，血壓波動比血壓絕對值對血管損傷更大[2]，因此尿毒癥患者血壓晨峰造成的血管鈣化加重不容忽視。血透患者殘余腎功能降低將進一步影響血壓的調控及加重鈣磷代謝紊亂[3]。本研究對患者進行動態血壓監測，估算殘余腎功能，并通過內瘺術中取得的橈動脈標本進行鈣化程度評估，分析尿毒癥患者橈動脈鈣化程度與殘余腎功能、血壓晨峰值的關系。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年4月~2018年3月在我科行動靜脈內瘺術患者的橈動脈標本42例。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）所有患者符合慢性腎臟病5期診斷標準。排除標準：（1）內瘺為移植物血管者；（2）合并惡性腫瘤的患者；（3）拒絕參與本研究的患者。根據是否存在橈動脈鈣化分為鈣化組18例和無鈣化組24例。鈣化組男12例，女6例；平均年齡（53.2±3.0）歲；合并高血壓2例，糖尿病3例。無鈣化組男15例，女9例；平均年齡（53.4±2.9）歲；合并高血壓4例，糖尿病5例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。鈣化組再根據血管鈣化程度分為輕度鈣化組11例和重度鈣化組7例。

1.2 研究方法

1.2.1 橈動脈標本處理 橈動脈標本取自動靜脈內瘺術中對橈動脈的修剪。常規包埋、切片，進行HE染色及茜素紅染色。HE染色：觀察血管壁內膜中膜外膜三層結構；茜素紅染色：茜素紅與鈣離子結合形成橘紅色的鈣沉淀。見圖1~圖4。

圖1 HE染色可見橈動脈內膜、中膜、外膜結構完整

圖2 茜素紅染色陰性，無鈣化

圖3 茜素紅染色陽性，輕度鈣化

圖4 茜素紅染色陽性，重度鈣化

1.2.2內生肌酐清除率（CCr） 通過公式估算CCr：CCr=（140－年齡）×體質量/（72×血肌酐），如果患者為女性，上述數據結果×0.85。體質量單位為kg，血肌酐單位為μmol/L，初次內瘺手術者選開始進入透析階段時或尚未透析前抽血測得的血肌酐，再次手術者選透析前血肌酐。

1.2.3 血壓晨峰 所有患者正常服藥下，監測24 h動態血壓，期間避免劇烈活動。根據《中國高血壓防治指南2010》，血壓晨峰=起床后2 h內的收縮壓（SBP）平均值－夜間睡眠時SBP最低值（包括最低值在內1 h的平均值），當≥35 mm Hg時為晨峰血壓增高。

1.3 觀察指標 對比鈣化組與無鈣化組、輕度鈣化組與重度鈣化組的血磷、甲狀旁腺激素（iPTH）、殘余腎功能（RRF）、血壓晨峰水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學分析軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鈣化組與無鈣化組一般情況比較 所有42例標本中，鈣化標本18例（42.86%）。在鈣化組中，11例輕度鈣化和7例重度鈣化。其中輕度鈣化組1例尚未透析，10例已進入透析；7例首次內瘺手術，4例內瘺失功后二次手術；重度鈣化組7例均已進入透析；首次與二次內瘺手術各5例和2例。無鈣化組中9例尚未透析，15例進入透析；19例首次內瘺手術，6例內瘺失功后二次手術。見表1。

表1 鈣化組與無鈣化組一般情況比較[例（%）]

2.2 鈣化組與無鈣化組指標比較 鈣化組血磷、血壓晨峰、iPTH較無鈣化組高，RRF較無鈣化組低（P＜0.05）。見表2。

表2 鈣化組與無鈣化組指標比較（±s）

表2 鈣化組與無鈣化組指標比較（±s）

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2.3 重度鈣化組與輕度鈣化組指標比較 重度鈣化組血磷、iPTH、血壓晨峰較輕度鈣化組高，RRF較輕度鈣化組低（P＜0.05）。見表3。

表3 重度鈣化組與輕度鈣化組指標比較（±s）

表3 重度鈣化組與輕度鈣化組指標比較（±s）

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3 討論

橈動脈自體動靜脈內瘺是最經濟簡單的內瘺方式，其使用壽命嚴重影響尿毒癥血透患者的生存率及生活質量。因此對可能影響動靜脈內瘺使用壽命的危險因素進行預測，并給予早期干預很有意義。

本研究標本中，鈣化發生率為42.86%，與莫怡浩等[4]研究結果基本相符，提示血管鈣化現象較普遍。鈣化組患者的殘余腎功能、血壓晨峰與無鈣化組均有顯著差異，且已進入透析的患者與未進入血透的患者相比，血管鈣化情況更為嚴重。（1）進入血透患者的殘余腎功能明顯低于未進入血透患者，殘余腎功能的保留可一定程度改善鈣磷代謝紊亂，更好地清除炎癥介質、尿毒癥相關毒素等可以誘導或促進血管鈣化的因素，因此保護殘余腎功能可有效預防血管鈣化的發生。（2）進入血透階段患者與未進入血透患者相比，血壓晨峰升高更明顯，血壓晨峰會對橈動脈鈣化、殘余腎功能造成影響，血壓晨峰升高，加速殘余腎功能的降低，增加橈動脈鈣化的發生率。這與孫智千等[5]研究相符，高血壓對靶器官的損害中，血壓波動比血壓絕對值對血管損傷更大。

通過本研究還發現，內瘺失功后再次手術患者均為血栓形成引起的內瘺失功，血管鈣化程度均為重度鈣化，考慮這部分患者的殘余腎功能受損、鈣磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進較其他患者更為嚴重[6]。對于鈣化組患者而言，橈動脈鈣化在內瘺術前已經存在，并貫穿于動靜脈內瘺的使用過程中。

綜上所述，隨著血壓晨峰值的增加，殘余腎功能越少，尿毒癥患者橈動脈鈣化程度越嚴重。