低分子肝素輔助治療早發(fā)型重度子癇前期合并胎兒生長受限孕婦的效果分析

艾素貞 施桂麗 黃婷婷

（1福建省泉州市婦幼保健院 泉州362017；2福建省泉州市兒童醫(yī)院產(chǎn)科 泉州362017）

早發(fā)型重度子癇前期是孕34周前常見的一種孕期并發(fā)癥，以絨毛發(fā)育不良及胎盤血栓等為發(fā)病原因，胎兒生長受限（FGR）為常見的合并癥狀，若不予以合理治療將嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]。藥物是治療早發(fā)型重度子癇前期合并FGR的主要方法，硫酸鎂是常用解痙劑，通過對乙酰膽堿進(jìn)行抑制，起到擴(kuò)血管的作用，進(jìn)而降低血管周圍阻力，達(dá)到解除全身小動(dòng)脈的痙攣和改變血流動(dòng)力學(xué)目的[2]。但該疾病常引起血流動(dòng)力學(xué)異常和血管痙攣，降低胎盤血液灌注，而單用硫酸鎂治療無法有效改善孕婦凝血功能和胎兒生長受限狀況，導(dǎo)致母嬰結(jié)局改善不明顯[3]。低分子肝素是常用的抗凝藥物，可降低凝血因子活性，改善凝血功能以及血流動(dòng)力學(xué)。本研究分析低分子肝素輔助治療早發(fā)型重度子癇前期合并FGR孕婦的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年9月~2020年8月收治的81例早發(fā)型重度子癇前期合并FGR孕婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組41例。對照組年齡22~39歲，平均年齡（29.89±7.11）歲；孕齡29~34周，平均孕齡（31.66±2.01）周；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。觀察組年齡22~37歲，平均年齡（29.21±6.78）歲；孕齡28~34周，平均孕齡（31.01±2.45）周；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合早發(fā)型重度子癇前期合并FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）單胎妊娠；（3）無明顯終止妊娠指征；（4）孕婦及其家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肝、腦、腎等器官器質(zhì)性病變者；（2）對本研究所用藥物過敏者；（3）伴有胎盤早剝或胎兒畸形等癥狀者。

1.2 治療方法 兩組產(chǎn)婦治療均由同一管床醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，若孕婦血壓過高，則給予硝苯地平片（國藥準(zhǔn)字H31021222）降壓治療，口服，3次/d，1片/次。胎齡小于34周孕婦應(yīng)予以地塞米松磷酸鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H41020035）治療，促進(jìn)胎肺成熟，肌肉注射，6 mg/次，每12小時(shí)1次，治療2 d。若孕婦在治療過程中出現(xiàn)水腫等癥狀應(yīng)立即予以白蛋白治療，同時(shí)應(yīng)保證孕婦在治療期間營養(yǎng)供給。在此基礎(chǔ)上，對照組予以硫酸鎂注射液（國藥準(zhǔn)字H33021961）+100 ml 5%葡萄糖注射液，靜脈注射，硫酸鎂初始計(jì)量為10 ml，逐漸加大劑量60~80 ml/d，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以低分子肝素（達(dá)肝素鈉注射液）（國藥準(zhǔn)字H20153024）治療，每次5000IU，1次/d。以上藥物持續(xù)7 d治療，并觀察至胎兒娩出。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。治療7 d后運(yùn)用多普勒彩超檢測胎兒胎頭雙頂徑和頭尾、測量孕婦股骨長、腹圍以及宮高，并根據(jù)指標(biāo)的高低分為顯效、有效、和無效。治療后胎兒胎頭雙頂徑和頭尾、孕婦股骨長、腹圍以及宮高明顯增加為顯效；以上指標(biāo)略有增加為有效；以上指標(biāo)無增加甚至減少為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）凝血功能。治療前后抽取患者靜脈血5 ml，采用血液儀檢測凝血纖維蛋白（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血漿凝血酶原時(shí)間（TT）及部分凝血酶原時(shí)間（APTT）。（3）血流動(dòng)力學(xué)。治療前后采用超聲檢測儀（南通恒智能科技HY-6800型）監(jiān)測臍動(dòng)脈血流（S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）。（4）不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。觀察兩組產(chǎn)后出血、胎盤早剝、新生兒窒息以及早產(chǎn)兒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組總有效率（90.24%）顯著高于對照組（72.50%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[例（%）]

2.2 兩組凝血功能對比 治療后，觀察組PT、TT、APTT長于對照組，F(xiàn)IB低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能對比（±s）

表2 兩組凝血功能對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)對比 觀察組S/D、RI低于對 照組，PI高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)對比（±s）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組不良妊娠結(jié)局對比 觀察組產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒和胎盤早剝各發(fā)生1例，新生兒窒息發(fā)生2例，總發(fā)生率為12.20%；對照組產(chǎn)后出血、胎盤早剝、新生兒窒息各發(fā)生3例，早產(chǎn)兒發(fā)生4例，總發(fā)生率為32.50%。觀察組低于對照組（χ2=4.829，P=0.027）。

3 討論

凝血因子基因突變可以引起早發(fā)型重度子癇前期，進(jìn)而形成絨毛浸潤障礙，對血管內(nèi)皮功能以及胎盤著床產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致胎盤供血不足，影響胎兒營養(yǎng)供給，使得胎兒處于缺氧狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致早發(fā)型重度子癇前期合并FGR形成。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)予以治療，否則會嚴(yán)重威脅母嬰安全[5~6]。硫酸鎂是臨床治療該疾病的首選藥物，通過從多個(gè)環(huán)節(jié)對全身小動(dòng)脈痙攣進(jìn)行解除，進(jìn)而降低心臟負(fù)荷，減輕血管周圍阻力，增加靶器官的血液供給，降低血壓，但是該藥物不能有效緩解孕婦血液高凝狀態(tài)，致使臨床療效降低[7]，因此探尋更為有效的藥物意義重大。

低分子肝素是常用的抗凝劑。肝素的戊糖結(jié)構(gòu)可以與抗凝血酶Ⅲ進(jìn)行結(jié)合，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，進(jìn)而加快對凝血活性因子的抑制作用，達(dá)到快速抗凝目的；其次可對滅活血小板表面凝血因子作用增強(qiáng)，進(jìn)而降低血液凝固，還不會影響血小板的功能和減少其數(shù)目，用藥更安全；最后該藥物在體內(nèi)不易被消除，作用時(shí)間久[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率（90.24%）顯著高于對照組（72.50%），觀察組產(chǎn)后出血、早產(chǎn)兒、胎盤早剝、新生兒窒息不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率（12.20%）顯著低于對照組（32.50%）（P＜0.05），說明低分子肝素輔助治療早發(fā)型重度子癇前期合并FGR，可以提高臨床療效且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更低，這與黃江萍等[9]學(xué)者研究結(jié)果基本一致。可能原因是硫酸鎂通過抑制乙酰膽堿，解除全身小動(dòng)脈痙攣狀態(tài)，減少血液流動(dòng)過程中的阻力，使血流更好，而低分子肝素可以抑制凝血因子活性，改善血液流動(dòng)性，增加胎盤血供，改善缺氧狀態(tài)，緩解FGR，延長孕周，降低早產(chǎn)兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生，同時(shí)作用時(shí)間久，效果更好[10]。

孕期婦女特殊生理狀態(tài)使得血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而PT、TT、APTT下降，F(xiàn)IB上升，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列癥狀。S/D、RI、PI均是反映血流動(dòng)力學(xué)的有效指標(biāo)，其中S/D是直接反應(yīng)胎盤血液循環(huán)以及灌注量，該指標(biāo)上升則代表胎兒宮內(nèi)有缺氧狀況。有研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期合并FGR可能與母體血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)，因此積極抗凝也是治療關(guān)鍵[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PT、TT、APTT高于對照組，F(xiàn)IB低于對照組，觀察組S/D、RI低于對照組，PI高于對照組（P＜0.05），說明低分子肝素輔助治療早發(fā)型重度子癇前期合并FGR可以改善孕婦凝血功能。可能原因?yàn)榈头肿痈嗡乜山档湍蜃拥幕钚裕淖冄焊吣隣顟B(tài)，降低血液黏稠度，使胎盤血液灌注量增加，維持血流穩(wěn)定性，進(jìn)一步改善宮內(nèi)微循環(huán)，減輕胎兒缺氧狀況，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)凝血功能以及改善血流動(dòng)力學(xué)目的[12]。

綜上所述，低分子肝素輔助治療早發(fā)型重度子癇前期合并FGR孕婦通過改善凝血功能，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而提高臨床療效且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更低。