微創經椎間孔腰椎椎體間融合術治療重度腰椎滑脫癥的臨床效果觀察

張博 楊安幫

（河南省鄭州市第一人民醫院骨科 鄭州450004）

腰椎滑脫癥（LSL）屬于腰椎退變性疾病，多伴有頑固性腰痛癥狀，對患者日常生活及身心健康影響較大。手術為治療LSL的首選方案，開放經椎間孔腰椎椎體間融合術（OTLIF）中需要對骶棘肌進行廣泛剝離與牽拉，創傷大，且術后并發癥多[1]。近年來隨著醫學設備及技術的不斷發展，微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF）在LSL治療中不斷應用，與OTLIF相比，MIS-TLIF損傷小，能夠減少對椎管的干擾及對中線部位的韌帶組織、骨性結構的破壞[2]。鑒于此，本研究將觀察MIS-TLIF治療重度LSL的臨床效果，并與OTLIF的治療效果進行比較，以優化重度LSL治療方案的選取。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月~2021年3月于我院治療的84例重度LSL患者，按隨機數字表法分為OTLIF組和MIS-TLIF組，各42例。OTLIF組男20例，女22例；年齡35~76歲，平均年齡（51.82±10.30）歲；Meyerding分度：Ⅲ度、Ⅳ度各有25例、17例；腰椎滑脫節段：L3、L4、L5各有7例、16例、19例。MIS-TLIF組男17例，女25例；年齡34~78歲，平均年齡（51.75±10.36）歲；Meyerding分度：Ⅲ度、Ⅳ度各有24例、18例；腰椎滑脫節段：L3、L4、L5各有7例、15例、20例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準（1）納入標準：經影像學檢查確診LSL，且為單節段腰椎滑脫；Meyerding分度：Ⅲ~Ⅳ度；簽署知情同意書；能夠耐受OTLIF、MIS-TLIF治療。（2）排除標準：合并骨質疏松癥或腫瘤；有腰椎手術史；發育性椎管狹窄；存在腰椎感染；患有精神疾病，無法積極配合臨床診治。

1.3 治療方法

1.3.1 OTLIF組 采用OTLIF治療。患者取俯臥位，采用全麻，取后正中切口，自棘突、椎板剝離骶棘肌，牽開顯露椎后方結構；椎弓根螺釘于滑脫節段上下腰椎置入，切除雙側關節突，松解神經根，處理椎間隙，放置椎間融合器1枚，復位滑脫椎體。

1.3.2 MIS-TLIF組 采用MIS-TLIF治療。患者取俯臥位，采用全麻，于C型臂機下對病變椎間隙進行定位，適度墊高患者髖部及胸部；取后正中切口將脊椎顯露，切開皮膚、皮下及腰背筋膜，沿多裂肌、最長肌間隙鈍性分離；于C型臂機下，將椎弓根螺釘放入，從患側上位椎體棘突、椎板交界部位，將黃韌帶咬除至關節突內緣，敲除下關節突，咬除上關節突1/3；暴露患側椎管，清除峽部瘢痕組織，依據椎管狹窄程度對上下椎板邊緣進行適當咬除，并對其椎管背側黃韌帶進行潛行咬除；充分減壓已暴露的硬膜囊外側緣及同側同一、上一節段神經，摘除突出的髓核組織，將椎體軟骨終板刮除，通過椎間撐開器適度撐開，預彎豎棒并適當提拉復位，放置引流管，縫合切口。

1.4 評價指標（1）圍術期指標：術中出血量、手術時間及住院時間。（2）疼痛程度：術前、術后14 d時通過視覺模擬評分法（VAS）[3]評估，疼痛程度與評分呈正相關，其中評分最高分10分代表劇烈疼痛，最低分0分代表無痛。（3）功能障礙程度：術前、術后14 d時采用Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）[4]評估，主要包括社會生活、性生活、睡眠、站立、旅行、坐立、提舉、行走、生活自理能力及疼痛方面，各項評分0~5分，評分越高則功能障礙越明顯。（4）并發癥：神經根損害、淺表感染、硬膜囊撕裂。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件分析數據，計數資料以%表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較MIS-TLIF組術中出血量少于OTLIF組，住院時間短于OTLIF組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

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2.2 兩組VAS評分及ODI評分比較 術前兩組VAS評分及ODI評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后MIS-TLIF組VAS評分及ODI評分均低于OTLIF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分及ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分及ODI評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

LSL作為常見的腰椎疾病，多數LSL患者經保守治療后癥狀得到緩解，但少數患者經保守治療效果不佳，需要考慮手術治療。OTLIF作為治療LSL的重要術式，于1982年被Harms等提出，術中無需將椎管打開，能夠重建患者脊柱穩定性，恢復椎間隙高度，解除神經壓迫，緩解患者癥狀，促使腰椎功能得以恢復[5]。但OTLIF治療LSL時會存在廣泛的肌肉損傷，導致椎旁肌缺血性壞死，患者術后疼痛較重，同時術后腰背部瘢痕愈合極易導致腰背疼痛，對短期或長期療效影響較大。

近年來隨著微創理念的滲入，MIS-TLIF成為臨床研究的熱點，MIS-TLIF中沿多裂肌、最長肌間隙鈍性分離，顯露簡便，避免對血管及神經造成損傷，并能夠避開腰神經后支的內側支，有利于維持該神經支對多裂肌的神經營養支配[6]。MIS-TLIF手術視野暴露方便，無須廣泛剝離骶棘肌，能夠減輕多裂肌局部血運的影響，MIS-TLIF能夠在充分椎管減壓基礎上，將大部分后柱骨性、韌帶符合結構保留，維持脊柱穩定性，經椎間孔外側進入椎間隙則能夠減輕對局部組織的損傷，有利于術后恢復，避免術后遺留腰背部疼痛[7]。本研究結果顯示，MIS-TLIF組術中出血量少于OTLIF組，住院時間短于OTLIF組，術后VAS評分、ODI評分低于OTLIF組；兩組手術時間、并發癥總發生率對比無顯著差異。可見與OTLIF相比，MIS-TLIF治療重度LSL損傷小、術后疼痛程度較輕、住院時間短，有利于患者腰椎功能的早期恢復，且術后并發癥少，臨床應用安全可靠。但本研究中僅納入84例重度LSL患者，且術后僅觀察14 d，故為進一步證實MIS-TLIF治療重度LSL的臨床效果，仍需后續臨床深入探討，以期為重度LSL患者的治療提供確切指導。

綜上所述，MIS-TLIF治療重度LSL是安全可行的，手術損傷小、并發癥少，能夠緩解患者腰背部疼痛，加快患者腰椎功能恢復。