平均CT值測量對小于1 cm肺磨玻璃結節的診斷價值

陳帥，張瑋，殷磊，余慶華，馬明平

隨著多層螺旋薄層CT的普及，并廣泛地用于早期肺癌篩查，肺結節的檢出率明顯提高，特別是肺內磨玻璃結節（GGN）。GGN是胸部CT中較為常見的征象，表現為密度稍高的類球形云絮狀陰影，并能顯示其中的血管和氣管影［1］。當肺組織內含氣量減少、細胞密度增加，同時肺泡還未完全萎縮，于CT圖像上即可觀察到磨玻璃樣陰影。因此GGN并不具有影像特異性，可以是良性病變，如炎癥或出血，可以代表肺腺癌浸潤的癌前病變，如腺瘤樣增生、原位腺癌，亦或者是肺浸潤腺癌等。根據2015年WHO肺腺癌最新病理分型［2］將肺腺癌分為浸潤前病變、微浸潤腺癌（MIA）及浸潤性腺癌（IAC），其中浸潤前病變包括了非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）。這四型在CT中均能夠表現為GGN。因此對于磨玻璃結節良惡性的診斷及是否具有侵襲性的判斷至關重要，不僅可以避免不必要的手術創傷，還可以提高術后生存率。尤其對于小于1 cm的GGN，影像鑒別征象較少，診斷更加困難。國內文獻對于小于1 cm GGN的平均CT值測量的診斷價值報道較少，本研究測量我院手術病理證實的216例磨玻璃結節的平均CT值，并與肺癌的病理相關性表現進行比較分析，探討小于1 cm GGN的平均CT值對于早期肺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年1月至2020年1月在本院行多層螺旋CT檢查并經手術治療的磨玻璃結節病例216例，入選病例最大直徑均小于1 cm，平均最大直徑0.839 cm。其中204例病理證實為腺癌，12例為炎性病灶。在204例腺癌病例中，男性54例，女性150例，年齡分布為25～78歲，中位年齡51歲，平均最大直徑0.843 cm；在12例炎性病例中，男性7例，女性5例，年齡分布為24～66歲，中位年齡51歲，平均最大直徑0.837cm。

1.2 檢查方法

所有患者均采用德國Siemens公司Somatom?Defi?nition雙源CT掃描（掃描參數：120 kV，200～350 mA，球管轉速0.5 s/周，層厚3 mm，層間距3 mm，重建層厚1.25 mm），并采用標準重組算法重建，在吸氣末屏氣時從肺尖水平掃描至肺底。原始采集層厚0.625 mm，常規掃描層厚5 mm，螺距1 mm。掃描后重建成1.0~1.25 mm的薄層圖像，傳至醫學影像存儲和傳輸系統工作站（PACS）系統進行圖像分析。在薄層掃描肺窗圖像上進行CT值測量，在病灶直徑為最大徑的層面劃取最大范圍感興趣區（如圖1），盡量避開肺小血管、小支氣管以及鈣化灶，得出病灶平均CT值，測量3次后取平均值。由2位放射科副主任醫師在事先不知道手術病理的情況下完成上述操作，對磨玻璃病灶最大范圍感興趣區的認定及平均CT值的測量由2位醫師共同完成。

圖1 右肺中葉磨玻璃結節

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件，以（±s）表示符合正態分布、方差齊性的計量資料，三組間的比較采用方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或卡方檢驗。平均CT值測量的診斷價值采用ROC曲線分析，并計算曲線下面積及最佳臨界值，結果以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在216例玻璃結節中，純磨玻璃結節142例，混合磨玻璃74例。其中有39例觀察到毛刺征，病理結果均為肺腺癌，有統計學差異（P＜0.05）。48例觀察到空泡征，3例為炎性結節，45例為肺腺癌，無統計學差異（P=0.812＞0.05）。所有病例均未觀察到分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征等征象。炎性病變組的CT值-782～-377（-595.9±122.3）HU，肺腺癌組的CT值-807～-57（-494.3±157.4）HU，炎性病變組平均CT值低于肺腺癌組（t=-2.190，P＜0.05），最佳臨界值為-604 HU，敏感度、特意度分別為73.5%、67.3%，AUC值為0.69（圖2）。其中我們將肺腺癌組分浸潤前病變組（AAH，AIS）和浸潤性病變組（MIA，IAC）。浸潤前病變組80例，CT值-807～-111（-540.1±131.1）HU，浸潤性病變組124例，CT值-807～-57（-464.8±166.2）HU。浸潤前病變組與炎性病變組平均CT值無統計學差異（t=-1.387，P＞0.05），而與浸潤性病變組平均CT值有統計學差異（t=-2.66，P＜0.05），且浸潤前病變組和浸潤性病變組最佳臨界值-473 HU，敏感度、特意度分別為50.8%、75%，AUC值為0.64（圖3）。

圖2 炎性病變和肺腺癌平均CT值ROC曲線

圖3 浸潤前病變和浸潤性病變平均CT值ROC曲線

3 討論

GGN是胸部CT檢查中肺組織內較為常見的一種征象，是一種表現為磨玻璃樣陰影的結節，代表肺泡壁內的細胞數量和血流的增加或間隙變化。GGN作為一種影像學表現，不具有特異性，代表著炎癥、腫瘤或者間質性疾病所引發的肺泡或間質變化。根據結節內含有實性成分的比例，可將GGN分為純磨玻璃結節和混合磨玻璃結節。既往臨床工作中診斷肺實性結節的良惡性都是依據CT圖像的形態學特征，如結節的大小，有無分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等征象。但是對于小于1 cm的磨玻璃結節，常常并不表現出上述的形態學特征，鑒別診斷上存在一定難度。正如本研究僅39例出現毛刺征，48例出現空洞征，分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征等征象均未觀察到，因此對于小于1 cm的GGN，僅靠形態學特征作出結節良惡性的判斷存在一定難度。根據不同病理分型的GGN，其內部成分可能不同，結節的密度可能成為預測GGN性質的重要征象之一。隨著CT薄層掃描技術的逐漸提高，掃描所得到的圖像分辨率也越來越高，而CT上病灶的密度能一定程度反映病灶內組織細胞的生長情況，因此反映病灶密度的CT值有可能成為判斷肺磨玻璃結節性質的方法之一［3-8］。

本組研究中，炎性病變與肺腺癌組病變CT值存在明顯統計學差異，診斷最佳臨界值為-604 HU，敏感度、特意度分別為73.5%、67.3%。而在肺腺癌組內，根據病理分型而劃分的浸潤前病變組和浸潤性病變組CT值存在明顯統計學差異，診斷最佳臨界值-473 HU，敏感度、特意度分別為50.8%、75%。因此，對于小于1 cm的磨玻璃結節，利用平均CT值對炎性病變和肺腺癌的鑒別診斷及肺癌侵襲性判斷具有一定價值。

本研究設計存在一定的局限性：首先，研究設計為回顧性研究，樣本人數較少，且樣本為經手術切除的病例，惡性病例相對更多，良性病例相對更少，存在選擇性偏倚；其次，不同醫生劃取的最大范圍感興趣區常常不同，可能導致結果出現誤差。因此，更科學合理的研究設計應采取前瞻性、多中心、大樣本研究。