成人腹股溝疝囊內面病理及細菌學觀察

甘文昌，李英儒，周太成，江志鵬，侯澤輝，馬寧，陳雙

一直以來，腹股溝疝手術都被認為是無菌手術，尤其是腹腔鏡手術開展得越來越多的時候。但實際上，在行腹腔鏡腹股溝疝修補手術中發現部分疝囊壁內側面有局灶性的增厚，這些增厚常在疝環口內側疝囊頸處及疝囊頸以下水平的疝囊壁內側面，呈白色或灰白色，大小及形狀不一，而且有部分腹股溝疝疝內容物進入疝囊，與疝囊粘連緊密。這種局部增厚、粘連是否與局部細菌感染有關沒有定論。本研究試圖從中尋找證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年6月至2016年12月于中山大學附屬第六醫院收治診斷為腹股溝疝病人共86例（其中男性71例，女性15例），排除18例，符合入組標準的腹股溝疝病人共68例（其中男性56例，女性12），平均年齡56±13歲。納入標準：原發腹股溝疝；擬行腹腔鏡下腹股溝疝修補術者。排除標準：復發疝；使用補片或其他材料修補，或既往有腹股溝區手術史等人為因素影響到疝囊結構者。

1.2 方法

1.2.1 宏觀觀察腹腔鏡直視下觀察所有疝囊壁內側面有無局灶性增厚（局部腹膜透明度下降、表面隆起判斷為局灶性增厚）。記錄疝種類（直疝/斜疝），增厚所在位置，增厚部位大小，形狀，顏色，有無疝內容物粘連。按疝囊內側壁有無增厚分為增厚組和光滑組。

1.2.2 顯微鏡下觀察手術分離疝囊后剪取整層疝囊組織，標本固定切片后HE染色。在光學顯微鏡下觀察兩組標本HE染色玻片，進行常規病理組織學觀察分析組織成分。

1.2.3 細菌學觀察手術分離的疝囊組織，在手術臺上剪取部分疝囊組織（增厚組取部分增厚組織，光滑組取疝環口疝囊組織），放入無菌離心管內，分別提取兩組疝囊組織中的DNA，在GenBank數據庫查找大腸桿菌屬、腸球菌屬、乳酸桿菌屬、雙歧桿菌屬16SrRNA基因序列，并進行引物設計，并應用Blast軟件進行同源性匹配分析，選取特異性高的一對引物（大腸桿菌正向引物序列5′GGAGCAAACAGGATTAGATACCC 3′，反向引物序列5′AACCCAACATTTCACAACACG 3′腸球菌屬正向引物序列5′TCCACGCCGTAAACGATGAG 3′，反向引物序列5′GACACGAGCTGACGACAACC 3′，乳酸桿菌屬正向引物序列5′ACGGGAGGCAGCAG?TAGGGA 3′，反向引物序列5′AGCCGTGACTTTCT?GGTTGATT 3′，雙歧桿菌屬正向引物序列5′ACC?CTGGTAGTCCACGCCGTAA3′反向引物序列5′GG?CACAATCCGCTGGCAAC3′）。PCR反應條件設置：95℃預變性1 min，95℃變性5 s，60℃退火/延伸32 s，共40個循環。反應結束后導出實驗數據，以擴增循環次數為橫軸，熒光強度為縱軸繪制擴增曲線，循環閾值（Ct值）≥40，表明無目的DNA擴增，樣本目的基因檢測的Ct值在15~40范圍內的檢測結果可判定為陽性結果。

1.3 統計學方法

統計分析由SPSS 19.0軟件完成。分類變量以率或百分比表示，分類變量頻率之間的比較使用χ2檢驗。當4×4表格中有觀察例數少于5時使用Fisher確切檢驗法。P＜0.05表示其有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組病人基本資料對比

按疝囊內側面是否增厚將病人分成增厚組和光滑組，兩組病人年齡、性別、疝類型等無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 疝囊內側面增厚的概率和形態特點

2.2.1 疝囊增厚的概率疝囊增厚的概率為66.1%（37/68）。疝囊增厚與否跟性別、年齡、疝環口大小、疝類型、疝發生位置無關。病程長短、有粘連、有嵌頓史的疝囊增厚出現率更高。（表1）

表1 疝囊增厚出現率（例）

2.2.2 疝囊壁增厚部位的分布特點把內環口分成四大象限，增厚部位有，內下象限出現率56.7%（21/37），內上象限24.3%（9/37），外下象限14.0%（5/37），外上象限6.0%（2/37）。疝囊增厚有54.1%（20/37）位于疝環口周圍，僅8.1%（3/37）位于疝環口以下水平疝囊內側面，兩者皆有約為37.8%（14/37）。增厚部位的大小在0.2~5 cm之間，部分腹股溝疝可見疝內容物進入疝囊，網膜或者腸壁在疝環口附近發生粘連（n=20），增厚部分呈白色或灰白色。其余31例疝囊內側面光滑，未見局部增厚。（圖1）

圖1 疝囊壁內側面增厚部分的形態（部分示意圖）A：疝囊頸處增厚，灰白色，斑塊狀（左側腹股溝斜疝）；B：疝囊頸內側增厚，白色，斑塊狀，星芒狀（左側腹股溝斜疝）；C：疝囊頸內側不規則增厚，白色，沿疝囊頸方向走形（左側腹股溝斜疝）；C：疝囊內壁條索狀增厚，走行與疝囊頸方向垂直（左側腹股溝斜疝）

2.3 兩組疝囊組織的鏡下形態和炎性細胞計數

2.3.1 鏡下形態光滑組的疝囊組織中可見完整的單層間皮細胞，間皮細胞下纖維結締組織較?。ㄅc疏松結締組織厚度比約1∶3），疏松結締組織中散布毛細血管，部分標本可有少許炎癥細胞（中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞）和纖維母細胞等組織成分（圖2）。

圖2 光滑組疝囊組織（HE染色）單層間皮細胞完整，纖維結締組織與疏松結締組織厚度比約1：3；組織成分：a，間皮細胞b，毛細血管c，炎性細胞d，纖維組織

增厚疝囊組織的間皮細胞也完整，但其纖維結締組織增厚（與疏松結締組織厚度比約1∶1），部分標本并見較多炎性細胞浸潤（中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞），毛細血管擴張（圖3）。

圖3 增厚組疝囊組織（HE染色）單層間皮細胞仍完整，但纖維結締組織增生，與疏松結締組織厚度比約1∶1，并且可見有大量炎性細胞浸潤；組織成分：a：間皮細胞；b：擴張的毛細血管；c：炎性細胞；d：纖維組織

2.3.2 炎性細胞計數對比增厚組共37例，其中25例（67.6%）觀察到炎性細胞浸潤，炎性細胞平均計數為53.1±1.3個，中性粒細胞15.2±2.3個，淋巴細胞35.3±1.9個，漿細胞2.6±0.6個；光滑組共31例，其中8例（25.8%）觀察到炎性細胞浸潤，炎性細胞平均計數15個，其中，中性粒細胞2.5±0.7個，淋巴細胞12.8±1.4個，漿細胞1.5±0.4個。P＜0.05，差異有統計學意義。

2.4 熒光定量PCR檢測結果

以大腸桿菌16SrRNA基因設計特異性引物，增厚組10例標本結果陽性2例（Ct值分別為28，28），陽性病例1為男性，58歲，左側腹股溝疝，病史23年，陽性病例2為男性，69歲，右側腹股溝疝，病史12年。光滑組1例（Ct值為29），患者為男性，66歲，右側腹股溝疝，病史6年，以腸球菌屬、乳酸桿菌屬、雙歧桿菌屬16SrRNA基因設計特異性引物，20例標本行實時熒光定量PCR反應均無陽性檢測結果。

3 討 論

腹股溝疝是一種常見外科疾病，其研究重點常在局部解剖、術式、補片、術后并發癥等方面［1-3］。而對于疝囊的研究甚少，Tanyel等［4］在兒童腹股溝斜疝的囊壁中發現了平滑肌組織，并通過一系列的研究，提出了睪丸下降、鞘狀突閉合及先天性腹股溝疾病發病機制的新猜想［5-7］。Kais等［8］在嬰兒和兒童斜疝的部分疝囊壁內發現了環狀收縮結構，提出“疝囊環”（hernia sac ring，HSR）的概念。而對于成人腹股溝疝疝囊的形態特點，尚無系統的觀察研究。隨著腔鏡技術發展，我們可以更直觀地觀察疝囊的形態特點。

Jiang等［9］人在腹股溝斜疝疝囊的疝囊頸內側發現有增厚，組織病理結果提示部分增厚處存在平滑肌組織，這種增厚可能是鞘狀突融合的痕跡。這種理論可以解釋部分疝囊增厚，但是我們不僅觀察到斜疝疝囊的疝囊頸處有增厚，在直疝疝囊周圍也有增厚，并且，部分腹股溝斜疝的疝囊內壁和疝囊頸內側附近也有增厚，而且在疝環口附近可發現網膜或者腸粘連，種種跡象表明，這些增厚類似于疝囊損傷形成的瘢痕。

本研究顯示有66.1%（37/68）的腹股溝疝疝囊出現增厚，這些增厚的部位包括疝囊頸和疝囊內壁，觀察并分析疝囊增厚及粘連部分的組織病理特點，發現疝囊增厚部分纖維結締組織增生，并且在其中發現較多炎性細胞浸潤，而在光滑的疝囊中，未見到明顯炎性細胞浸潤，這些結果表明，增厚的疝囊組織有炎癥活動。

Yang等［10］人收集分析了嵌頓疝疝囊內的組織滲出液并進行分析及培養發現，滲出液中有大量炎性細胞滲出并且可培養出以大腸桿菌為主的細菌菌落。因此，致炎因子有可能來自細菌的局部感染。采用具有高度敏感性的實時熒光定量PCR方法檢測疝囊組織中的細菌，以存在于原核生物中的16SrRNA基因設計特異性引物，保證檢測的特異性，在增厚組和光滑組共20例標本中有3例得到陽性結果，即擴增出細菌DNA目的基因片段，這反映出一個問題，即部分腹股溝疝疝囊內可能有細菌存在，這些細菌可能來源于腸道內。疝發生發展過程中，疝內容物可通過擴大的疝環口進入疝囊，如果疝囊較小，嵌頓的是腸管，那么腸管首先會發生靜脈回流受阻，腸壁淤血水腫、滲出，此病理過程中，腸黏膜屏障受破壞，腸道內細菌可經局部破壞的腸黏膜進入疝囊中定植，此后，如果通過非手術手段解除了嵌頓，疝內容物回納，定植的細菌未能及時被消滅而又不引起感染，在疝囊內潛伏，對于這種情況的疝，行疝修補術并放置補片發生補片感染的風險將增加。

本研究熒光定量PCR反應結果顯示，增厚組10例標本中有2例擴增出細菌DNA片段，光滑組也有1例擴增出細菌DNA片段，對于這種情況的解釋，我們考慮，疝囊光滑到出現局灶性增厚有一個過程，但并不知曉這個過程需要多長時間，在此過程中，細菌有參與其中，即便是肉眼看見疝囊內壁光滑無粘連，也有可能已經有細菌定植，并且導致炎性改變，因此在疝囊由光滑狀態向局灶性增厚狀態轉變的過程中，可能一直有細菌參與其中，而本研究剛好捕捉到細菌存在的某個點。如果加大樣本量，增加標本中組織量，可能會有更進一步的發現。因此，腹股溝疝在發生、發展進程中，可能有細菌局部定植、感染，尤其是病程長、有嵌頓史的可能存在局部細菌感染。