脾轉移性腫瘤56例臨床病理分析

黃國輝，劉燕萍，王聲燕，張龍

脾轉移性腫瘤一般指起源于脾外器官或部位轉移到脾的惡性腫瘤，而不是脾原發的惡性腫瘤。脾轉移性腫瘤少見，檢出率低，既往較早期的報道資料大多數是通過尸檢而獲得［1］，生存期內相關大宗病例報道甚少，本文旨在通過對56例脾轉移性腫瘤患者的臨床病理特征進行總結分析，以提高對該疾病的認識，為該疾病的診斷提供有用的線索。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012年1月~2020年12月期間在中山大學孫逸仙紀念醫院常規保存的脾轉移性腫瘤標本56例，均累及脾實質。收集并回顧性分析56例標本的臨床病理學特征。

1.2 方法

所有標本均經4%中性甲醛固定，常規石蠟包埋，3μm厚切片，HE染色。免疫組織化學染色采用EnVision兩步法，針對不同組織學形態，聯合使用多種抗體診斷和鑒別診斷。選用抗體主要購自福州邁新生物技術開發有限公司和北京中杉金橋生物技術有限公司。

2 結 果

2012年1月~2020年12月期間中山大學孫逸仙紀念醫院收治的所有脾手術病例1176例，其中脾腫瘤139例，占同時期我院脾手術病例的11.82%；脾淋巴造血系統腫瘤44例，非淋巴造血系統腫瘤95例，其中轉移性腫瘤56例。轉移性腫瘤占同時期我院脾手術病例的4.76%，占同時期我院脾腫瘤性病變的40.29%。56例脾轉移性腫瘤患者的臨床資料及診斷情況詳見表1。其中男26例（46.43%），女30例（53.57%），年齡30～76（平均53）歲。

表1 56例脾轉移性腫瘤臨床病理學特征一

根據臨床信息、影像學檢查、組織學形態和免疫組織化學染色，明確56例脾轉移性腫瘤的原發灶來源（圖3～圖11）。胰腺腫瘤（19例，33.9%）是最常見的原發腫瘤，包括導管腺癌9例、神經內分泌腫瘤3例、腺鱗癌2例、實性假乳頭狀腫瘤2例、未分化癌1例、未能分類2例。其次為卵巢癌（13例，23.2%），包括高級別漿液性腺癌10例、混合型腺癌1例、子宮內膜樣腺癌1例、神經內分泌癌1例。胃腫瘤（9例，16.1%）包括腺癌5例、間質瘤3例、伴有淋巴樣間質的癌1例。肝癌（6例，10.7%）包括肝細胞癌5例、膽管細胞癌1例。腸癌（4例，7.1%）均為結腸腺癌。闌尾粘液腺癌2例（3.6%），子宮絨毛膜癌、乳腺浸潤性導管癌、肺癌各1例（各占1.8%）。

本組脾轉移性腫瘤56例，其中肉眼可見大結節22例（39.3%），小結節4例（7.1%），彌漫浸潤1例（1.8%），肉眼未見明確結節形成但鏡下可見轉移29例（51.8%）。41例（73.2%）伴隨多臟器轉移，15例（26.8%）為孤立性脾轉移（肺癌、肝細胞癌、乳腺癌、絨毛膜癌、胃腺癌各1例，胃間質瘤2例，胰腺導管腺癌4例、神經內分泌瘤2例、未分化癌1例、實性假乳頭狀腫瘤1例）。詳見表2。

表2 56例脾轉移性腫瘤臨床病理學特征二

3 討 論

3.1 發病情況

脾轉移性腫瘤少見，發病率低，對此有幾個假設［2，3］：①脾有節律性地收縮，能促使血液從脾竇進入脾靜脈，擠出瘤栓。②脾內低糖類、高氧的微環境不利于腫瘤細胞的生長。③脾組織無輸入淋巴管，但有輸出淋巴管，腫瘤通過淋巴系統轉移的概率低；通過脾靜脈，逆血液流動，腫瘤細胞到達脾臟是很少見的。脾動脈呈直角，彎曲走行，使腫瘤細胞不易進入脾動脈。Marymont和Gross［4］認為通過脾動脈，腫瘤細胞必須通過體循環到達脾臟，在這種情況下，脾轉移會伴隨著多臟器轉移。④脾具有免疫監視及抗腫瘤活性。此外，有學者［5］提出脾微環境中的促凋亡信號使腫瘤細胞無法在脾臟存活的假設。這些假設在很大程度上是推測的，這些因素在脾臟抵抗轉移侵襲中的各自作用仍有爭議。本組病例，脾轉移性腫瘤56例，占同時期我院脾手術病例的4.76%。雖然傳統上認為脾轉移性腫瘤的發生率很低，但隨著現代影像技術的廣泛應用和惡性腫瘤患者的長期隨訪，脾轉移性腫瘤的檢出率提高，病例報告的數量一直在增加。

圖1~15 不同部位脾轉移性腫瘤病例切片圖1大體可見單個大結節；圖2大體可見單個小結節；圖3胰腺導管腺癌轉移；圖4卵巢高級別漿液性腺癌轉移；圖5胃腺癌轉移；圖6肝細胞癌轉移；圖7結腸腺癌轉移；圖8闌尾粘液腺癌轉移；圖9子宮絨毛膜癌轉移；圖10乳腺浸潤性導管癌轉移；圖11肺癌轉移；圖12 CK（+）；圖13 PAX?8（+）；圖14 CDX?2（+）；圖15 GATA?3（+）

脾轉移性腫瘤的轉移途徑有：血行轉移途徑、淋巴管途徑、腹膜種植和鄰近器官腫瘤直接侵犯。本組病例的轉移情況也體現了多種轉移途徑的存在。本組病例41例（73.2%）伴隨多臟器轉移，15例（26.8%）為孤立性脾轉移，表明脾轉移通常伴隨多臟器轉移，孤立性脾轉移較少見。為了區分孤立性轉移或伴多臟器轉移，Obana等［6］建議采取觀望的方法，對疑似患者進行幾個月的影像檢查，并觀察隱匿性腫瘤轉移的生長。

3.2 臨床表現

Berge［1］認為，脾轉移性腫瘤與性別無關。本組病例男性26例，女性30例，男女比例約1∶1.15，差異不大。本組病例臨床表現無特異性。主要表現為乏力、體重減輕、發熱、疼痛、飽脹、惡心和嘔吐等癥狀。左上腹可捫及脾腫大或腹部腫塊。雖然臨床表現缺乏特異性，但結合惡性腫瘤病史和影像學檢查有助于明確診斷。

3.3 影像學檢查

脾轉移性腫瘤的影像學檢查亦無特異性，通常可見單個、多個結節形成或彌漫占位性病變。一般主張首選超聲檢查，其簡便易行、價廉、無創。CT檢查可提供脾臟病變的大小及性質，能清楚顯示脾臟與鄰近臟器的關系，能全面了解病變范圍。目前認為CT檢查是診斷脾腫瘤最有價值的影像學技術，但它無法單獨對脾病變進行準確的良惡性定性判斷。MRI對脾病變診斷價值不優于CT。同位素閃爍掃描已很少使用。針吸細胞學因有腫瘤破裂出血及腫瘤播散的風險，也很少使用。

由于臨床表現無特異性和影像學檢查技術的局限性，脾轉移性腫瘤需要臨床、影像和病理三結合才能正確診斷。

3.4 病理特征

冼麗英等［7］統計國內1992~2009年331例脾轉移性癌癥報道病例（中國生物醫學文獻數據庫），最多見的原發癌是卵巢癌，其次為肺癌和肝細胞癌，再次為結腸癌、胰腺癌、胃癌和乳腺癌。周永建等［8］統計863例國外報道病例，發現脾轉移癌最多見的原發癌是乳腺癌，其次是肺癌和卵巢癌，再次是結腸癌、胃癌。

本組病例最常見的原發腫瘤是卵巢高級別漿液性腺癌和胰腺導管腺癌，其次是胃腺癌、肝細胞癌和結腸腺癌。實際上所有惡性腫瘤均可能轉移至脾，如妊娠絨毛膜癌［9］、甲狀腺乳頭狀癌［10］、鼻咽癌［11］、腎細胞癌［12］。本組病例中的子宮絨毛膜癌脾轉移罕見。

脾轉移性腫瘤肉眼所見表現為大結節、小結節和彌漫性［1］模式。大結節、小結節均為肉眼可見的單個或多個結節。在彌漫性模式中，脾實質完全被腫瘤細胞取代。部分病例肉眼未見明確結節形成，但顯微鏡下可見腫瘤侵犯。本組病例肉眼可見大結節22例（圖1），小結節4例（圖2），彌漫浸潤1例，肉眼未見明確結節形成但鏡下可見腫瘤侵犯29例，這29例推測是腹膜種植或鄰近的原發灶直接侵犯脾而轉移至脾，但未在脾內形成明確的結節。

脾轉移性腫瘤主要與脾原發腫瘤鑒別。脾轉移性腫瘤的臨床表現與影像學檢查均無特異性，脾轉移性腫瘤可僅表現為原發腫瘤的癥狀和體征，影像學檢查亦無法區分脾轉移性腫瘤與脾原發腫瘤，但病理檢查很容易區分兩者，此時，再結合患者惡性腫瘤病史，不易漏診或誤診。

脾轉移性腫瘤與原發灶往往有相似的病理學特征，包括組織學形態與免疫組化表型，免疫組化染色對鑒別診斷以及明確原發灶非常有價值，不同原發腫瘤來源有相對應較特異的免疫組化表型。本組病例中轉移癌表達上皮來源標記細胞角蛋白家族CK（圖12），胰腺導管腺癌表達CK7，神經內分泌腫瘤表達Syn、CgA、CD56，實性假乳頭狀腫瘤表達CD10、β?catenin、PR，卵巢高級別漿液性腺癌表達PAX?8（圖13）、CK7、WT?1、P53，子宮內膜樣腺癌表達PAX?8、CK7、ER、PR，胃腺癌表達CDX?2（圖14）、CK7，間質瘤表達CD34、CD117、Dog?1，肝細胞癌表達Hepatocyte、Arginase?1、GPC3、AFP，膽管細胞癌表達CK7、CK19，結腸腺癌表達CK20、CDX?2、SATB?2，子宮絨毛膜癌表達HCG、PLAP、乳腺浸潤性導管癌表達GATA?3（圖15）、CA153、CK7，肺癌表達TTF?1，等等。當然，免疫組化表型無絕對性，了解患者惡性腫瘤病史對準確的病理學診斷非常重要。

3.5 治療與預后

一般主張，對于孤立性脾轉移患者，行脾臟切除術療效較好；對于脾轉移伴有多臟器轉移患者，以手術治療為主，輔助放化療及免疫治療。脾轉移時通常伴有多臟器轉移，所以發生脾轉移的患者預后一般較差［13］。然而，值得注意的是，對于晚期出現脾轉移的患者，行脾切除術可以實現長期緩解。

脾轉移性腫瘤的預后與多種因素有關，如原發腫瘤的臨床病理學特征、轉移模式、轉移灶能否切除等。綜上所述，脾轉移性腫瘤雖然少見，但隨著醫療水平的不斷進步，腫瘤患者生存期的延長，其發病率預期會逐漸增加。通過臨床?影像?病理三結合，能夠實現脾轉移性腫瘤的準確診斷。