經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)治療中重度急性膽囊炎的時機(jī)和臨床經(jīng)驗

蔡一峰，張美花

急性膽囊炎（AC）（結(jié)石或非結(jié)石性）在普通人群中的發(fā)病率很高，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為保守治療或手術(shù)處理是可行和安全的，尤其是對于輕癥患者［1，2］。然而，約5%~10%的患者伴有嚴(yán)重的膿毒癥和器官損傷特征，這可能導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的并發(fā)癥和死亡率增高，如果患者有手術(shù)禁忌癥的伴隨疾病，僅通過保守治療可能難以控制膿毒癥狀態(tài)［3，4］。超聲引導(dǎo)下的膽囊經(jīng)皮引流術(shù)（PC）或基本原理是消除膿毒癥因素、改善患者臨床狀況。2013年東京共識會議推薦膽囊引流術(shù)作為治療重度AC的治療手段（TG13），2018年東京共識（TG18）的進(jìn)一步證實TG13指南標(biāo)準(zhǔn)對急性膽囊炎嚴(yán)重程度分級可用作膽汁引流的指標(biāo)以及評估患者預(yù)后的預(yù)測因素，而且能夠快速提供有效性結(jié)果［5］。雖然急診PC被用于AC的替代外科治療方法已經(jīng)逐漸被接受，但當(dāng)今仍然需要更多的臨床實踐和數(shù)據(jù)來明確闡明PC的膽汁引流在嚴(yán)重AC患者中的作用地位和手術(shù)時機(jī)［6］。本文通過回顧性資料報告作者執(zhí)行PC的經(jīng)驗和探討其臨床優(yōu)勢。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧性評估了2015年1月至2021年1月在我院普通外科診斷為AC的患者的病歷。根據(jù)TG13指南急性膽囊炎嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)對病例資料進(jìn)行分層記錄（表1），排除合并膽總管結(jié)石和急性胰腺炎的患者以及病歷不完整或不清楚的患者。篩選出嚴(yán)重程度為Ⅱ級和Ⅲ級的AC患者134例，其中41例執(zhí)行了膽汁引流（PC），77例執(zhí)行了保守治療，26例執(zhí)行膽囊切除術(shù)（LC或開腹）。

1.2 PC方法

所有操作均由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生和超聲科醫(yī)生合作完成。在超聲檢查確定膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁厚以及是否伴有膽囊結(jié)石后，取右側(cè)腋中線第8～10肋間穿刺，將16號針插入膽囊，部分吸取液體并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后將硬導(dǎo)絲放入膽囊腔，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入8 F豬尾巴導(dǎo)管固定，并連接引流管。超聲下觀察10 min以排除直接并發(fā)癥發(fā)生。引流管通常保持開放引流至少2周。不接受擇期安排進(jìn)行LC的患者，引流管經(jīng)膽囊造影4~6周后拔出，接受擇期LC患者，保留引流管直至手術(shù)當(dāng)天。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)癥狀和臨床體征的改善評估反應(yīng)：①治療后第1天和第3天的白細(xì)胞計數(shù)和治療后第3天和第5天測量的C反應(yīng)蛋白（CRP）。②觀察抗生素的使用天數(shù)、引流量、住院時間。③記錄30天死亡例數(shù)，執(zhí)行PC、保守治療和膽囊切除患者的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 28.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05認(rèn)定差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TG13分類Ⅱ級和Ⅲ級AC患者入院時資料

選擇的134例患者，男性64例（47.8%），女性70例（52.2%）；中位年齡63.5歲，其中60歲以上患者98例（73.1%）。PC組：入院當(dāng)日行PC術(shù)22例，經(jīng)保守處理（1天以上）19例。膽囊切除組：采用腹腔鏡手術(shù)方式14例，選擇開腹膽囊切除術(shù)12例，其中膽囊部分切除術(shù)2例。其余患者資料見表2。

表2 患者的臨床特征

2.2 不同處理方法后的臨床指標(biāo)分析

PC組：入院當(dāng)日行PC術(shù)22例，經(jīng)過保守處理（1天以上）后實施PC者19例；膽汁引流后WBC和CRP水平明顯下降，與入院時比較，P＜0.001；使用抗生素時間為8~14天，平均（11.4±2.6）天；25例PC術(shù)后執(zhí)行延遲LC；PC后主要并發(fā)癥為引流管脫位3例，分別發(fā)生在術(shù)后7天、34天和49天，前者1例進(jìn)行引流管重新放置，其他2例無癥狀，沒有再放置，1例患者PC術(shù)后第2天因膿毒性休克、心衰死亡。術(shù)后隨訪中2例失訪。

保守治療組：主要采取抗生素治療和營養(yǎng)支持，入院后WBC和CRP水平明顯下降，與入院時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；使用抗生素時間為（12.9±3.1）天；39例患者出院后執(zhí)行LC；保守治療組有4例患者死亡，分別為入院后4天、7天、15天和24天，死亡原因分別是嚴(yán)重感染、MODS、肺栓塞和腦出血；保守治療組患者出院后8例失訪，4（6.2%，4/65）例術(shù)后60天內(nèi)復(fù)發(fā)。

膽囊切除組：采用腹腔鏡手術(shù)方式14例，選擇開腹膽囊切除術(shù)12例，其中膽囊部分切除術(shù)2例。一例患者術(shù)后17天高血壓腦出血死亡。

三組中，與保守組比較，PC組顯示更快速的WBC降低、更少的抗生素用藥時間、更短住院時間；但與膽囊切除組比較，在住院時間和抗生素用藥時間對比上沒有優(yōu)勢。

表3 不同處理方法后的臨床指標(biāo)分析

3 討論

大多數(shù)文獻(xiàn)報告，PC是一種成功率非常高且并發(fā)癥低的手術(shù)，能夠在局部麻醉下快速實施，并且可以作為擇期膽囊切除術(shù)的一個很好的橋梁。TG18指南建議中、重度急性膽囊炎應(yīng)盡早實施LC［7］。本組病例中部分Ⅱ、Ⅲ級患者沒有實施手術(shù)治療，其中麻醉的原因是主要排除手術(shù)個的因素，尤其是ASA≥3分的患者，其他包括年齡的風(fēng)險、非結(jié)石性膽囊炎和患者拒絕手術(shù)。PC術(shù)后患者恢復(fù)后的進(jìn)一步治療應(yīng)擇應(yīng)根據(jù)術(shù)中實際情況決定，如實施LC，但本組患者中，PC組10例（10/38）和保守組22例（22/65）沒有進(jìn)一步實施LC。但本組病例PC后膽囊炎復(fù)發(fā)（PC組無復(fù)發(fā)，保守組6.2%）與文獻(xiàn)報道差別較大［8-10］，數(shù)據(jù)的偏差與部分患者的持續(xù)性引流有關(guān)，同時，從急性發(fā)作到計劃手術(shù)的時間間隔短以及病例數(shù)較小。

本組Ⅲ級（重度）AC患者中有41.5%（17/41）執(zhí)行了PC。由于PC伴有全身炎癥反應(yīng)特征［11，12］，大多數(shù)指南建議早期進(jìn)行膽囊切除術(shù)［1，11，12］，然而，在這種急性情況下，膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥和死亡率比較高［13，14］。因此，針對這些不適合手術(shù)的特殊患者，提出了PC。PC具有以下優(yōu)點：①不需要全身麻醉，可以在重癥監(jiān)護(hù)室的床邊進(jìn)行；②手術(shù)時間極短，成功率超過95%；③并發(fā)癥發(fā)生率低；④可以作為擇期手術(shù)的過渡手段［15-18］。PC入路可通過經(jīng)腹膜或經(jīng)肝途徑，經(jīng)肝入路可以防止膽汁滲漏和膽汁性腹膜炎［19，20］。在大多數(shù)情況下，PC可以非常快速地改善臨床癥狀，大幅降低血清C?RP和WBC計數(shù)。2020年WSES（世界急診外科學(xué)會）指南中，手術(shù)（LC）的關(guān)鍵作用在高危患者中進(jìn)一步得到加強(qiáng)，認(rèn)為手術(shù)對高危患者的價值應(yīng)該建立在區(qū)分高危患者和不適合手術(shù)患者基礎(chǔ)上，但膽囊引流的作用有所降低，但如何判斷高危患者和不適合手術(shù)的患者的區(qū)別可能還需要進(jìn)一步的臨床研究和工具來指導(dǎo)［1］。

膽囊切除術(shù)的時機(jī)仍然是一個有爭議的問題。對于Ⅰ級和Ⅱ級TG13 AC患者，強(qiáng)烈建議早期手術(shù)［11，21］。然而，表現(xiàn)出嚴(yán)重AC和全身炎癥反應(yīng)跡象的患者可能面臨全身麻醉和手術(shù)的高風(fēng)險。TG18認(rèn)為3級患者通常不適合預(yù)先手術(shù)除ASA評分低于2的年輕患者外，無合并癥和輕度SIRS體征［5］，因此，盡管有PC可用，但仍有大量患者不適合進(jìn)行前期急診手術(shù)。當(dāng)面對嚴(yán)重AC時，我們的政策是在血流動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測下通過積極輸液和廣譜抗生素治療患者，48小時內(nèi)病情惡化或臨床未改善的患者外科醫(yī)生和麻醉重新評估，并根據(jù)患者對急診LC或PC的偏好做出決定，越嚴(yán)重患者越應(yīng)早安排PC，急診LC或PC的決策取決于癥狀出現(xiàn)的遲緩、年齡、既往是否接受過上腹部手術(shù)以及患者的偏好。

由于急診條件下實施LC取決于手術(shù)者的經(jīng)驗、風(fēng)險承受力，對于小型醫(yī)院可能偏向于PC而非LC，而大型醫(yī)院LC比率較高，但延遲LC可能比早期急診LC有更好的結(jié)果［21-23］。關(guān)于PC術(shù)后死亡率，文獻(xiàn)報告不一，從零病例到高于10%［4］，這些研究都沒有將AC的嚴(yán)重程度視為評估變量。AC患者的死亡都與感染性休克和就住醫(yī)院的醫(yī)療狀況有關(guān)。總之，PC是治療中重度AC的寶貴工具，需要進(jìn)一步研究來明確患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)以及優(yōu)化膽囊造口術(shù)和隨后膽囊切除術(shù)的時機(jī)。