ORSIM?支氣管模擬器在住院醫師規范化培訓纖維支氣管鏡引導氣管插管術教學中的應用

陳宇, 李軍, 劉曉梅, 呂浩

(解放軍總醫院第六醫學中心麻醉科, 北京 100048)

住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)是醫學生畢業后再教育的重要組成部分。 在住培過程中, 住院醫師在專業的老師指導下可以快速地積累臨床經驗, 實現高效成長[1]。 纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)引導氣管插管術是麻醉學和急救醫學必須訓練的一項重要內容, 也是住院醫師規范化培訓要求必須掌握的一項基本技能。 研究報道[2], 在麻醉誘導期有43%～52%的麻醉意外由困難氣道所致, 如處理不當可造成嚴重并發癥甚至死亡。 慢誘導下經纖支鏡引導氣管插管是解決困難氣道最常用的方法, 但熟練掌握這一基本技能必須經過系統、科學的訓練[3]。 因此, 對住培學員進行纖支鏡引導氣管插管術訓練成為了麻醉科臨床教學的重點和難點之一。 本研究將ORSIM?支氣管模擬器應用于住培醫生纖支鏡引導氣管插管術的培訓, 現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經解放軍總醫院第六醫學中心醫院醫學倫理委員會批準, 選取2017-09/2019-09期間在我科進行北京市住院醫師規范化培訓的學員40名作為研究對象, 使用隨機法在培訓前將學員分為對照組(C組,n=20)和試驗組(E組,n=20)。 C組: 男9名, 女11名, 平均年齡(24.76 ± 4.22)歲, 其中住培學員第1年7名, 第2年7名, 第3年6名; E組: 男7名, 女13名, 平均年齡(25.18 ± 3.15)歲, 其中住培學員第1年8名, 第2年5名, 第3年7名。

1.2 教學方法

C組采用理論授課加傳統的纖支鏡氣管插管模型學習, E組采用理論授課加ORSIM?支氣管模擬器學習。 兩組學員理論授課在課時、教師、內容上均無差異, 統一采用PPT、視頻、圖片等進行授課。 E組理論教學后, 采用ORSIM?支氣管模擬器進行模擬操作培訓, 將20名學員分為5組, 每組4人, 根據先易后難, 循序漸進的原則, 將學習任務分為2個階段完成, 即初級培訓和困難氣道模擬演練, 培訓時間為40 min一個課時, 共培訓4課時。 C組理論授課后, 采用2種模型進行操作培訓, 即普通氣道的纖支鏡插管模型和困難氣道的纖支鏡氣管插管模型, 20名學員分為5組, 每組4人, 根據先易后難, 循序漸進的原則, 將學習任務分為2個階段完成, 即普通氣道模型演練和困難氣道模型演練, 培訓時間為40 min一個課時, 共培訓4課時。 兩組學員在培訓過程中, 由小組成員輪流提出對操作過程中的問題, 帶教老師針對性地進行回答。

1.3 教學效果評價

1.3.1 理論考試 兩組住培學員在所有培訓完成之后, 進行閉卷理論考試。 試題從麻醉科住培題庫中抽取, 結合教學大綱要求, 由20道選擇題(共50分)及5道簡答題(共50分)組成, 主要就困難氣道特點、咽部解剖及相關疾病等重點、難點問題進行考察, 總分100分.

1.3.2 操作考核 由3名主治及以上職稱的麻醉醫生采用真實患者對學生纖支鏡氣管插管進行操作考核, 操作考核的患者均為正常健康全身麻醉患者, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 氣道評估均為Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級, 比較2組學員考核中的插管操作時間、一次插管成功率、碰壁次數、旋轉角度總和、一次插管成功率和操作考核通過率。

1.3.3 教學滿意度調查問卷及學員操作自信心自我評價表 兩組學員采用不記名問卷進行調查, 主要對是否有助于增強學習興趣、是否有助于增加教學親和力、是否有助于增強理論知識的理解、是否有助于提升實際操作的能力及是否支持教學模式5個方面進行效果評價。 學員自我信心操作評價參照李克特5級量表(5-point Likert scale), 1分代表非常不自信, 3分代表不確定, 5分代表非常自信。 由學員依照自身實際情況進行填寫。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組學員一般資料比較

兩組學員在性別構成、年齡、參加規范化培訓時間等一般情況比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組學員一般情況比較

2.2 兩組學員理論成績比較

對2組學員在理論考試選擇題、簡答題及總分的平均成績進行比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組學生理論成績比較 (n=20, 分, x±s)

2.3 兩組學員操作考核成績比較

E組學員在插管時間、旋轉角度總和明顯低C組學員; 而碰壁次數, 2組學員比較無統計學意義(P>0.05); 在一次插管成功率比較中, E組為17名(85.00%), 明顯高于C組的13名(65.00%) (P<0.05); E組學員有18名通過操作考核, 通過率為90.00%, 明顯高于C組的14名(70.00%), 差異具有統計學意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組學生操作考核成績比較

2.4 兩組學員問卷調查結果和操作自信心自我評價比較

在2組學員問卷調查中, 對于是否有助于增強學習興趣、是否有助于增加教學親和力、是否有助于提升實際操作的能力及是否支持教學模式4項結果中, E組均明顯優于C組 (P<0.05); 而在有助于增強理論知識理解的調查結果中, 2組無統計學意義 (P>0.05); E組李克特5級量表平均分高于C組。 E組學員操作自信心明顯高于C組 (P<0.05,表4)。

表4 兩組學員問卷調查結果和操作自信心自我評價比較 [n=20, n (%)]

3 討論

隨著我國本科教育規模的擴張, 醫學生的數量及質量矛盾日益明顯。 因此, 在我國全面推行住院醫生規范化培訓制度是十分必要的。 特別是對于麻醉學等操作性較強的學科, 學生除了需要具有豐富的理論知識外還應該有良好的操作能力[4-5]。 我科作為首批北京市住培優秀基地, 在國內率先開展了使用 ORSIM?支氣管模擬器對住培學員進行纖支鏡引導氣管插管術的培訓, 取得了良好的效果。

ORSIM?支氣管模擬器是美國Nasco公司為了培養支氣管檢查技能而設計的新型支氣管臨床模擬培訓系統, 它將最新虛擬仿真技術運用于支氣管檢查技能培訓, 使培訓醫生熟悉支氣管鏡的操作流程、技巧和手法、鏡下定位和病變操作等技能[6]。 其組成包括主機、模擬支氣管鏡、帶有ORSIM?軟件的電腦。 其具備正常氣道、成人困難氣道、成人胸科定位、兒童困難氣道等模塊, 系統所有的病例均來自真實的患者的CT/MRI的重建。 它可以模擬真實的情景, 操作自如, 方向多變, 與真實的支氣管鏡設計和功能一樣, 具有吸引鈕、工具通道和角度調節等按鍵, 手柄通過USB端口鏈接, 輕松便捷[7]。 其系統設計合理, 具有各種不同類型的困難氣道進行訓練, 內容靈活豐富、趣味性強, 讓學員學中有訓、訓中有學。

本研究對比顯示, 2組學員在理論成績比較無統計學意義(P>0.05), 說明理論考試成績主要取決于理論授課, 2組學員在理論授課上并無差異。 E組學員在操作考試中插管時間、旋轉角度總和明顯低于C組學員, 在一次插管成功率和總通過率上也高于C組(P<0.05), 這說明ORSIM?支氣管模擬器讓學員們在短期的培訓中更加熟練地掌握了支氣管鏡的使用方法與技巧。 E組學員在教學問卷調查及操作自信心自我評價均明顯高于C組(P<0.05), 可見與傳統的教學方法相比較, ORSIM?支氣管模擬器在住培學員進行纖支鏡引導氣管插管術的培訓中不但可以提高學員操作技巧, 而且增加了教學滿意度和學員操作自信心。 這是由于在過去的以理論教學加氣道模型為主教學模式中, 傳統模型與臨床真實患者在實操中存在不小的差距, 導致學生缺乏規范化的培訓與臨床操作認知[8-9]。 而ORSIM?支氣管模擬器通過培訓中的“親身經歷”給予學員深刻的感性認識, 使得學員在實操中似曾相識, 更有經驗[10-12]。 值得一提的是, ORSIM?模擬器還具有缺氧和給氧提示, 強調了有效的通氣和氧合是困難氣道首要的處理原則, 讓學員在熟練掌握操作技能的情況下提升了緊急氣道危機管理技能, 強化了對生命體征的關注及良好的臨床思維[13]。

此外, 在臨床工作中, 使用纖支鏡處理困難氣道作為一項危機管理的技能, 除了技術本身的培訓, 還包括很多決策及團隊協作能力等。 這些技能也需要正式的培訓才能獲得[14-15]。 未來我們將繼續更好的利用ORSIM?模擬器, 并在此基礎上加強決策及團隊協作能力的培訓, 以便為臨床工作遇到突發事件時能得到更好的處理能力。

綜上所述, 使用ORSIM?支氣管模擬器教學具有較高的成功率和趣味性, 能提高住院醫生的主動鉆研能力和臨床基本技能及自信心, 在麻醉科住院醫師規范化培訓學員經纖維支氣管鏡引導氣管插管術的教學中具有顯著優勢, 值得推廣。