可復用型暖風毯聯合自發熱貼在達芬奇機器人輔助結直腸癌切除術中的應用效果評價

賈曉琴, 王玲凱, 閻文軍

(甘肅省人民醫院麻醉科, 甘肅 蘭州 730000)

2015年中國癌癥統計數據顯示, 結直腸癌發病率、死亡率在所有惡性腫瘤中均位居第5位, 且在逐年增加[1-2]。 手術切除仍是治療結直腸癌的主要手段, 隨著 “微創與精準”醫學理念的轉變, 達芬奇機器人輔助結直腸癌切除術的微創綜合診療技術正逐漸成為結直腸癌治療領域的主流發展方向, 但此類手術時間長, 術前準備及術中更換器械等操作耗時較長, 再加上麻醉及周圍環境等各種因素影響, 尤其是截石位時暖風毯覆蓋雙下肢困難, 常導致患者圍術期低體溫。 譚永瓊等[3]對術中患者體溫變化規律的研究顯示, 低體溫發生率高達52.9%。 圍術期低體溫不僅會影響術中循環穩定、凝血及免疫等功能, 還可能誘發術后寒戰、麻醉蘇醒延遲及術后應激反應增加, 更嚴重者可能會并發心腦血管意外事件、凝血功能障礙、感染風險增加等不良后果[4]。 圍手術期患者低體溫防治專家共識(2017)提出[5], 術前主動保溫可降低圍手術期低體溫發生率, 但對截石位雙下肢主動保溫方法未作明示, 傳統被動保溫方法為普通棉被覆蓋雙下肢, 通過減少對流、傳導和輻射以隔離周圍冷空氣, 但不能提高外周皮膚溫度, 易出現再分布性低體溫, 因此, 本研究旨在探討可復用型暖風毯聯合自發熱貼在達芬奇機器人輔助結直腸癌切除術患者中的保溫效果, 以期為今后的臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會批準, 患者簽署知情同意書。 選取2018年1～12月在我院擇期行達芬奇機器人輔助結直腸癌切除術的患者200例, 采用隨機數字表法將入組病例隨機分為對照組(A組,n=100)和試驗組(B組,n=100), 2組患者均采用全身麻醉, 均未輸血, 術中生命體征平穩。 納入標準: 腸鏡活檢病理確診為結直腸癌, 無遠處轉移; 年齡20～70歲; ASA分級Ⅰ～Ⅲ級; 術前核心體溫在36.0～37.5 ℃。 排除標準: 患有鼻咽疾病; 明確確診為甲減或甲亢; 難以控制的胰島素依賴型糖尿病 (術前血糖>13.89 mmol/L); 病態性肥胖癥(BMI>35 kg/m2); 自主神經功能障礙; 術前4周有感染性發熱患者。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 術前1 h將患者接入手術室, 設定室內溫度為25 ℃, 濕度為50%。 兩組患者在麻醉前給予至少30 min預保溫, 設備應用EQUATOR溫毯EQ-5000, 配合可復用型身下型充氣暖風毯, 將充氣溫度設為43 ℃, 風速調于快速檔, 患者進入手術室至出麻醉恢復室(PACU)全程使用暖風毯主動保溫, 設為40 ℃, 截石位時暖風毯鋪在頸部至骶尾部及雙上肢身體下面, 雙下肢覆蓋普通棉被。 B組在擺放體位前將一次性自發熱貼粘貼于雙足腳掌部襪子主動保溫, 維持至麻醉蘇醒恢復出PACU。 需定時檢查粘貼在患者腳掌的自發熱貼是否完好及局部皮膚情況, 確保主動保溫的安全措施貫穿于整個手術期。 建立靜脈通路后2組患者常規輸注室溫液體, 溫度為21～25 ℃。 兩組的5%聚維酮碘消毒液及術中蒸餾水沖洗液用手術室溫箱預熱至37 ℃, 手術均由同一組手術醫生完成, 采用靜吸復合麻醉方式, 氣道加熱濕化。

1.2.2 檢測指標

1.2.2.1 核心體溫 將患者進入手術室至出PACU時核心體溫低于36 ℃定義為低體溫[6]。 術中體溫監測應用Spacelabs Medical 91387多功能麻醉監測儀的插件式溫度監測模塊及傳感探頭通過鼻咽部產生的紅外線熱量連續監測鼻咽溫, 深度為鼻翼至同側下頜角距離。 分別于入室時(T0), 預保溫后30 min(T1), 麻醉后30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、3 h(T5)、4 h(T6)、5 h(T7)、6 h(T8), 手術結束(T9)、入PACU(T10), 出PACU(T11)各記錄1次體溫, 指定專人負責巡視, 確保體溫探頭在位并記錄數據資料。

1.2.2.2 氣管拔管時間 手術醫生進行皮下縫合時, 停止七氟醚吸入及麻醉維持藥泵注, 以患者切口處理完畢作為手術結束時間點, 送至PACU, 記錄患者拔管時間點, 計算其拔管時間(拔管時點-手術結束時點)。

1.2.2.3 術后寒戰 PACU護士觀察并記錄患者出手術室至離開PACU期間發生寒戰情況。 寒戰的評估依據4級評估量表進行, 0表示無寒戰, 1代表輕度寒戰(臉部和頸部輕微的肌肉顫抖), 2代表中度寒戰(一個肌肉群或四肢出現可見顫抖), 3代表重度寒戰(全身出現顫抖)[7]。

1.2.2.4 創傷后應激障礙 創傷后應激障礙癥狀問卷中文平民版(Posttraumatic Stress Disorder Checklist-Civilian Version, PCL-C)量表最初由美國PTSD研究中心行為科學分部根據DSM-1V制定, 中文版由多名學者于2003年完成, 包含17個條目, 反復體驗、回避/麻木、警覺性增高3個維度, 采用Likert5級評分法, 總分17～85分, 分值越高代表PTSD癥狀越嚴重。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、BMI、麻醉時間、手術時間、出血量、輸液量、尿量和沖洗量方面比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表 1)。

表1 兩組患者一般情況及手術情況比較

2.2 兩組患者核心體溫比較

兩組患者在T0-T2時間段內核心體溫差異無統計學意義(P>0.05)。 T3-T11時間段內B組患者核心體溫相對穩定, 降低幅度小, 均維持在36 ℃以上, A組患者核心體溫較B組下降更趨明顯(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者核心體溫比較

2.3 兩組患者低體溫、術后寒戰、氣管拔管時間和PCL-C評分比較

兩組患者B組低體溫、術后寒戰發生率明顯低于A組, 差異有統計學意義(P<0.05), B組患者氣管拔管時間與PCL-C評分較A組縮短與降低, 差異有統計學意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患者低體溫、寒戰發生率、氣管拔管時間和PCL-C評分比較

3 討論

達芬奇機器人手術系統已將結直腸癌切除手術的精確度和可行性提升到一個全新的高度, 實現了外科手術的微創、精準和智能化, 但針對達芬奇機器人輔助行結直腸癌切除手術患者的術中低體溫研究卻鮮見報道。 圍術期多種原因將會導致患者核心體溫下降, 低體溫作為麻醉質控指標之一, 控制和降低低體溫率一直是科室質量管理的目標[8]。 2017年國內流行病學調查報道數據約44.5%[9]。 手術耗時長, 主動保溫措施欠佳是低體溫發生的主要危險因素, 本研究中A組患者常規給予可復用型身下型暖風毯, 低體溫發生率為58.0%, 高于2017年國內橫斷面調查數據, 分析原因不排除雙下肢未采取有效主動保溫措施, 同時也與本研究納入的患者接受的術式自身發生低體溫風險高有關, 也可能與研究中樣本量、體溫監測方法、手術種類等方面差異有關。

本研究中B組患者, T3-T11期間, 核心體溫相對穩定, 降低幅度小, 均維持在36 ℃以上, 低體溫及術后寒戰發生率較低。 而A組患者體溫在麻醉后1 h開始下降, 以后逐漸下降。 正常成人雙下肢皮膚面積占全身體表面積的46%, 手術過程中的截石位給雙下肢覆蓋暖風毯保溫帶來技術困難, 而覆蓋普通棉被被動保溫又無法提高皮膚溫度。 有研究表明[10], 通過四肢加溫比軀干加溫更能降低體溫發生率, 原因可能為四肢加溫可有效抑制以頭部、軀干為代表的中心溫度向以四肢為代表的外周重新分布, 因此在患者雙足腳掌部襪子外粘貼一次性自發熱貼可通過自主發熱來提高下肢溫度, 可促進下肢新陳代謝, 增加產熱, 有效預防麻醉后機體熱量由體內向體表的再分布和寒戰反應閾值的下調[11], 在短時間內使腳及下肢溫度回升, 從而使全身達到術中、術后蘇醒期的主動保溫效果, 減少了低體溫和寒戰的發生率 。

氣管拔管時間在一定程度上可反應機體對麻醉藥物的代謝情況, 本研究結果顯示, B組患者術后拔管時間明顯縮短, 可能與聯合自發熱貼的主動保溫模式可通過促進肝酶活性加快麻醉藥物代謝, 另一方面也可能與提高了腎臟排泄藥物的速度有關, 使藥物有效作用時間縮短, 有助于全身麻醉后的患者早期蘇醒及縮短術后帶管時間。 國外相關的動物模型研究顯示, 狗的核心體溫每下降1 ℃, 其術后拔管時間將增加5～9 min[12]。

創傷后應激障礙指個體在經歷異乎尋常的創傷性應激事件后出現的一組有特征性且持續存在的癥狀群。 目前關于圍術期保溫措施對患者術后焦慮、煩躁等心理現象影響的研究較多, 但鮮見圍術期保溫對術后創傷后應激障礙的研究, 本研究結果顯示, B組患者的PCL-C評分明顯降低, 說明可復用型暖風毯聯合雙足底粘貼自發熱貼的主動保溫干預能有效減輕結直腸癌患者的術后應激障礙, 分析原因可能與有效的聯合保溫在一定程度上減少了兒茶酚胺等物質的產生有關, 從而減輕患者應激反應; 另一方面也可能與良好的保溫緩解了患者的術后疼痛等癥狀, 幫助其降低了心理應激反應, 有利于其術中心理恢復及平穩。

綜上所述, 目前圍術期患者低體溫現象仍較為常見, 積極干預并達成共識已刻不容緩。 近年來, 隨著ERAS理念在臨床的普及, 圍術期患者體溫管理已成為ERAS臨床路徑中的重要環節。 采用升溫毯聯合自發熱貼的主動保溫措施, 對于全麻下行達芬奇機器人輔助結直腸癌切除術患者具有明顯的臨床效果, 可維持患者術中體溫平穩, 降低術后低體溫及寒戰發生率、縮短蘇醒期拔管時間, 也可緩解創傷后應激障礙的反應, 從而為達芬奇機器人輔助結直腸癌切除術的患者提供了簡單有效的體溫保護, 也為臨床工作提供了可靠的指導, 具有良好的臨床應用價值。