超聲測量視神經鞘直徑評估腹腔熱灌注化療對卵巢癌患者顱內壓的影響

梁秀生, 黃義洲, 姜靜靜, 邵兵, 龔建平, 劉玉妍, 梁麗春, 李恒

(廣州醫科大學附屬第六醫院, 清遠市人民醫院麻醉科, 廣東 清遠 511500)

腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是治療盆腹腔惡性腫瘤或轉移腫瘤的有效手段, 在臨床上應用廣泛[1]。 HIPEC可導致腹腔內壓和胸腔內壓增加, 引起中心靜脈壓及頸靜脈壓增加, 減少顱腦內血管和腰靜脈叢回流, 使腰背部脊神經根區域腦脊液和腰池吸收下降, 導致椎管內壓力升高, 從而升高顱內壓(intracranial pressure, ICP)[2-3]。 圍術期ICP升高會導致患者腦組織低灌注和腦氧供需失衡, 從而引起腦組織損傷, 不利于患者術后快速康復[4-5]。 近年來, 相關臨床研究表明應用床旁超聲測量視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter, ONSD)可以評估ICP變化[4]。 本研究通過超聲測量ONSD的變化來評估HIPEC對卵巢癌患者ICP的影響, 為卵巢癌HTPEC患者ICP的無創監測提供臨床參考和依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經清遠市人民醫院醫學倫理學委員會審批, 患者知情同意。 選取2018-01/2020-08期間在清遠市人民醫院擇期全憑靜脈麻醉下術后行HIPEC的卵巢癌患者40例為研究對象, 年齡≥18歲, BMI 18～25 kg/m2, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。 排除標準: 患者合并有眼科疾病(青光眼、眼部感染、白內障、雙目失明等), 既往有眼部外傷或手術史, 并存有心肺肝腎功能明顯異常者, 合并有任何類型中樞神經系統疾病的患者。 剔除標準: 術中出現返流誤吸； 脈搏血氧飽和度(SpO2)持續<90%, 需要置入喉罩等有創操作。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁飲禁食8 h, 禁水2 h以上, 入室后予以面罩吸氧(氧流量3 L/min), 開放卵巢癌手術時留置的中心靜脈通道, 進行中心靜脈壓(CVP)監測, 進行常規生命體征監測, 包括監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、SpO2、鼻咽溫(Tnose)。 麻醉方式是全憑靜脈麻醉, 靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg后, 靶控輸注丙泊酚, 采用Marsh模型, 血漿靶濃度為4～6 μg/mL, 維持腦電雙頻譜指數(BIS)40～60, 熱灌注結束時停止輸注丙泊酚。 術中若出血SpO2下降并且<95%, 予以托下頜加大吸入氧流量, 托下頜加大吸入氧流量無效時, 予以面罩正壓通氣, 或者置入鼻咽或口咽通氣道, 如仍無法維持SpO2>90%或SpO2持續下降, 則置入喉罩通氣。 手術結束后轉入麻醉恢復室(PACU)進行復蘇。 血壓(BP)與基礎血壓相比增高≥20%時, 予以烏拉地爾12.5 mg； BP與基礎血壓相比降低≥ 20%時, 予以加快輸液或靜注多巴胺 2 mg； 出現心動過緩(HR≤50次/min)時, 靜注阿托品0.5 mg。

采用BR-TRG-Ⅰ型體腔熱灌注治療系統(廣州寶瑞醫療技術有限公司), 將順鉑300 mg、生理鹽水3000 mL加入HIPEC專用袋內進行熱灌注化療, 治療溫度為43 ℃, 灌注液灌注速度為500 mL/min, 治療時間為60 min。 熱灌注治療結束, 化療液自然引流出腹腔。

床旁測量ONSD是由同一位麻醉醫生實施, 該麻醉醫生經過專業的臨床B超技能培訓, 并擁有一定的B超技能工作經驗。 患者取平臥位, 使用10 MHz 線陣探頭, 3M透明膜覆蓋在緊閉的雙側眼瞼上, 10 MHz線陣探頭超聲探頭涂上消毒型耦合劑, 移動和調整探頭方向使圖像顯示清晰, 測量過程中避免探頭對眼球施壓。 具體方法: 以握筆狀手持探頭, 手掌放于患者鼻梁和顴弓上便于穩定探頭, 探頭經眼眶縱向測量視神經鞘長軸, 在超聲圖像上可以觀察到視神經鞘為低回聲條狀, 起自眼球的視乳頭, 而向后入顱內, 測量視乳頭后3 mm處ONSD, 雙側眼球分別各測量3次, 計算左右眼ONSD的平均值, 測量過程動作要輕柔, 避免損傷患者的眼球。 通過ONSD計算ICPONSD=4.5×ONSD-11.3[6]。

1.3 觀察指標

記錄患者年齡、BMI、ASA分級及灌注結束后引出的液體量。 分別在HIPEC開始前(T0), 腹腔熱灌注開始后15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)、60 min(T4)時, 熱灌注結束后(T5)應用超聲測定各時點的ONSD, 根據ONSD計算ICPONSD。 記錄各時點(T0-T5)Tnose、HR、MAP、CVP。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究共納入40例患者, 平均年齡(54.1±10.1)歲, BMI(21.5±1.8)kg/m2, ASA分級: Ⅰ級4例, Ⅱ級36例, 灌注結束后引出液體量(2906.0±35.7) mL。

2.2 患者不同時間點Tnose、HR、MAP、CVP比較

與T0時比較, T1-T5的Tnose均明顯升高, T1-T4的HR、MAP、CVP均明顯增加(P<0.05)。 與T1-T4比較, T5時Tnose、HR、MAP、CVP均明顯下降(P<0.05, 表1)。

表1 患者不同時間點Tnose、HR、MAP、CVP比較 (n=40,

2.3 不同時間點ONSD和ICPONSD比較

與T0時比較, 患者雙側T1-T4時ONSD和 ICPONSD均明顯增加(P<0.05)； 與T1-T4比較, 患者雙側T5時ONSD和 ICPONSD均明顯下降(P<0.05, 表2)。

表2 不同時間點ONSD和ICPONSD比較

3 討論

臨床上ICP監測手段主要包括有創監測和無創監測, 應用有創監測ICP雖數據準確性高, 但可能帶來一系列并發癥, 如神經損傷、腦脊液漏、感染等, 且監測費用高, 不便臨床普遍開展。 近年來超聲測量ONSD評估ICP技術因其快速、便捷、無創、準確等優點, 廣泛地應用于圍術期監測ICP的變化[7]。

HIPEC可導致患者體溫上升, 腹內壓力和胸腔內壓增高。 腹內壓力和胸腔內壓增高可引起CVP及頸靜脈壓增加, 這些變化會顯著影響患者血流動力學和內環境的穩定。 本研究結果顯示, 與T0比較, 患者在腹腔熱灌注開始后T1-T5的Tnose、HR、MAP和CVP均明顯增加。 與T1-T4比較, 患者T5時Tnose、HR、MAP、CVP均明顯下降。 具體病理生理變化機制是隨著熱灌注的進行, 大量的灌注液進入腹腔, 腹內壓增加, 腹腔內血管受壓, 膈肌抬高, 胸腔壓力增加。 化療液填充腹腔, 類似人工氣腹壓, 可產生12～26 mmHg 壓力, 從而導致腹腔內高壓[8]。

Wang等[9]分析了ICP與ONSD、BMI、MAP等因素的相關性, 結果顯示ICP 與 ONSD 有非常好的正相關性(r=0.758)。 有研究表明可以通過 ONSD 計算ICP: ICPONSD=4.5×ONSD-11.3[6]。 本研究通過超聲測量ONSD評估HIPEC期間對卵巢癌患者ICP的影響。 結果顯示與HIPEC前相比, 患者雙側的ONSD和 ICPONSD在熱灌注化療期間均明顯增加, 而在熱灌注化療后T5時ONSD和 ICPONSD與熱灌注化療剛結束T4時相比均明顯下降, 但未下降至熱灌注化療前的水平, 以上結果表明熱灌注化療期間可引起卵巢癌患者ONSD增加和ICPONSD的升高。 臨床上成人的顱內壓力正常值為7～15 mmHg[10], 近幾年有相關研究發現, 超聲測量ONSD診斷顱內高壓的最佳臨界值是5.5[11-12], 本研究ONSD值隨著灌注時間推移逐漸增高, 最高值在腹腔熱灌注開始后T4時, 但未超過既往研究診斷顱內高壓的臨界值, ONSD和ICP雖有增高的趨勢, 但在熱灌注化療后T5時趨于正常值。

長時間的腹腔內壓和胸腔內壓增加可能導致ICP的增高, 引起一系列神經系統并發癥[13]。 術后認知功能障礙是HIPEC患者術后常見的中樞神經系統并發癥之一, 發生率可高達8.3%～39.2%[14-15]。 研究表明, 術后認知功能障礙的發生與高ICP導致腦組織低灌注密切相關[16]。 陳暢等[17]研究發現HIPEC可增加腫瘤細胞減滅術患者術后譫妄的發生。 因此對于行HIPEC的患者, 應積極預防ICP的升高。 可以通過監測ONSD 評估ICP變化, 采取必要的干預措施來降低HIPEC過程中ICP的升高, 避免術后神經功能并發癥的發生, 優化HIPEC患者麻醉管理質量。

本研究尚存在以下不足: 本研究為觀察性描述性研究, 對比不同時間點ONSD變化, 根據ONSD計算ICPONSD, 后續研究會采取相關措施來預防HIPEC過程中ONSD增加和ICPONSD的升高, 如減少腹腔液體灌注量等。

綜上所述, HIPEC期間可引起卵巢癌患者ONSD增加和ICP升高, 提示我們對于高風險的患者需要采干預措施來降低HIPEC過程中ONSD增加和ICP升高, 降低并發癥, 促進患者康復。