羅哌卡因混合右美托咪定豎脊肌平面阻滯對椎間孔鏡圍術期的臨床研究

杜靜, 鄒士東, 黃強, 孫玉蘭, 藍諾

(單縣中心醫院(濟寧醫學院附屬湖西醫院): 1麻醉科, 2骨科, 山東 菏澤 274300)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床上最常見的脊柱疾病之一, 椎間孔鏡術即經皮經椎間孔入路內鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous tansforaminal endoscopic lumbar discectomy, PTELD), 因其創傷小、疼痛輕微、下床活動早、恢復快等優勢在臨床上應用廣泛[1], 因操作時手術醫生需要和患者交流以了解神經根的功能狀態, 因此常選用局部麻醉, 但實際操作過程中存在鎮痛不全引發體動、體位不適導致精神緊張、大量局麻藥易導致中毒等風險, 選擇合理的麻醉方式成為關注點[2]; 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)是一種全新的筋膜間隙阻滯, 在超聲引導下可將局麻藥準確注射到豎脊肌深面, 通過阻滯脊神經根的背側支、腹側支及交通支, 提供脊柱旁體表和內臟鎮痛[3], ESPB用于椎間孔鏡術的研究和案例已有報道[4-5], 但存在起效時間長, 需阻滯20～30 min 后方能滿足手術要求, 且單次注射鎮痛時間相對有限的問題[6]。 有研究[7-8]表明周圍神經阻滯中添加右美托咪定, 可縮短感覺神經阻滯的時間, 顯著延長阻滯持續時間, 改善術后鎮痛效果, 并減少對鎮痛藥的需求, 林文新等[9-10]研究右美托咪定復合羅哌卡因ESPB用于胸腔鏡手術效果評價中發現術中患者血流動力學平穩, 術后疼痛控制的效果更好, 并發癥少等優勢, 而目前國內尚無行ESPB時右美托咪定作為輔劑用于椎間孔鏡術的報道, 故本研究探討右美托咪定混合羅哌卡因ESPB在椎間孔鏡術圍手術中應用安全性和有效性, 以供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經單縣中心醫院(濟寧醫學院附屬湖西醫院)醫學倫理委員會批準, 并與患者簽署知情同意書。 選取我院2020年8～12月行擇期椎間孔鏡術的患者 60例為研究對象, ASA分級Ⅰ或Ⅱ 級, 年齡22～51歲, 體質量50～82 kg。 根據隨機數字表法分為羅哌卡因組(R組,n=30)和羅哌卡因組混合右美托咪定組(D組,n=30), 雙盲對照觀察。 納入標準: (1)單節段腰椎間盤突出; (2)無其他腰椎病變或畸形; (3)無腰椎手術史; (4)無藥物過敏史; (5)無穿刺處皮膚感染; (6)無心血管系統疾病; (7)無長期服用阿片類藥物史。 ESPB失敗或手術時加用局麻者退出本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者術前6 h禁食、禁飲, 均不使用術前藥物。 手術間保持室內溫度在(23±1) ℃, 入手術室后開放靜脈通路, 常規監測生命體征, 取健側臥位, 常規皮膚消毒, 用高頻線陣探頭在相應腰椎正中矢狀位掃描定位椎體棘突, 探頭向患側外移2～3 cm至對應椎體橫突, 采用平面內技術, 當針尖抵達橫突表面時, 可觸及骨質感, 見穿刺針尖到達豎脊肌深面和橫突間筋膜間隙后, 回抽無血, 無腦脊液后, R組注射0.3%羅哌卡因20 mL, D組注射1 μg/kg右美托咪定混合0.3%羅哌卡因共20 mL, 豎脊肌從橫突表面分離則提示局麻藥注射部位準確, 所有的ESP阻滯均由同一麻醉醫生完成, 阻滯完成后采用針刺法測量患者疼痛程度, 痛覺平面減退至L1-S2, 即可滿足手術要求, 患者自訴疼痛明顯減輕(VAS≤2)時開始擺放手術體位, 所有手術操作均由同一外科醫生完成, 2組患者均鼻導管吸氧(氧流量2 L/min), 密切觀察生命體征變化, 術中若出現心動過緩(HR<50次/min), 則靜脈推注阿托品0.4～0.5 mg, 若出現低血壓, 則靜脈推注甲氧明3～5 mg, 手術過程中, 鼓勵患者做深呼吸, 以緩解緊張焦慮情緒, 術中均不給予靜脈鎮靜鎮痛藥物。

1.3 觀察指標

記錄2組患者記錄入室時、ESPB后5 min、10 min、15 min、20 min時的VAS評分; 記錄手術消毒鋪巾時(T0)、切皮穿刺時(T1)、椎板開窗時(T2)、髓核取出時(T3)、皮內縫合時(T4)各時間點平均動脈壓(MAP)和心率(HR); 記錄術中心動過緩、低血壓、口干等不良反應; 記錄術后4、8、12、24 h各時間點功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)評估患者術后ESPB的效果及鎮痛藥總用量(VAS≥4, 靜注帕瑞昔布鈉40 mg)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及手術時間比較

兩組患者年齡、身高、體質量、腰間盤突出節段及手術時間的比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料及手術時間的比較

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

與R組相比, D組在阻滯后5 min、10 min、15 min的VAS評分明顯降低, 差異有統計學意義(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者不同時間點的VAS評分

2.3 兩組患者術中不同時間點的MAP、HR比較

與R組相比, D組在T1、T2、T3時間點的MAP、HR差異有統計學意義(P<0.05), 其余時間點差異無統計學意義(表3)。

表3 兩組患者術中不同時間點的MAP、HR的比較

2.4 兩組患者術中不良反應比較

兩組患者術中不良反應比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表4)。

表4 兩組患者術中不良反應的比較 [n=30, n(%)]

2.5 兩組患者不同時間點的ODI評分和鎮痛藥總用量比較

與R組相比, D組在術后8、12、24 h ODI評分明顯降低, 鎮痛藥總用量明顯低于R組(P<0.05), 其余時間點差異無統計學意義(P>0.05, 表5)。

表5 兩組患者術后ODI和鎮痛藥總用量比較

3 討論

近年來, PTELD發展迅速, 在PTELD術中, 常選用局部浸潤麻醉以方便手術醫生與患者交流, 了解神經根的功能狀態, 但可能存在鎮痛不全引發體動、體位不適導致精神緊張、大量局麻藥使用導致中毒的風險, 而在椎板開窗、髓核取出等操作時可因擠壓硬脊膜, 觸碰神經根引起患者血流動力學波動, 增加出血風險[4]。

ESPB是由Forero等[10-15]在2016年提出的全新的筋膜間平面阻滯技術, 將局麻藥物注射到豎脊肌與橫突之間的筋膜內, 局麻藥物在此筋膜內擴散, 可以阻滯注藥點附近的脊神經背側支甚至脊神經, 因其操作簡單、并發癥少、阻滯范圍易于控制等優點, 已廣泛用于臨床腰椎術后鎮痛、胸腔鏡術后鎮痛; 右美托咪定作為局麻藥佐劑可顯著縮短局麻藥起效時間, 延長鎮痛作用時間, 減少局麻藥的用量[7-8]。

本研究發現, 與R組相比, D組在ESPB后5 min、10 min、15 min的VAS評分明顯降低, 表明右美托咪定作為佐劑在ESPB時能明顯提高術中鎮痛效果, 這與Vorobeichik等[7]系統回顧性研究中右美托咪定周圍神經給藥時縮短了感覺神經阻滯起效時間的結論一致, 術中患者均未出現腿部活動受限的情況, 可能與所選用的羅哌卡因的濃度較低有關; D組在T1～T3時間點的MAP、HR明顯低于R組, 血流動力學平穩, 這可能與阻滯20 min后開始手術, 右美托咪定此時充分發揮了中樞鎮靜、抗焦慮、抗交感作用, 緩解患者清醒時的焦慮緊張情緒, 與林文新等[9]在研究右美托咪定復合羅哌卡因ESPB用于胸腔鏡手術時得到的結果相似; 2組的不良反應中均有患者出現竇性心動過緩、低血壓、口干, D組不良反應的例數多于R組, 但差異無統計學意義, 可能與我院椎間孔鏡術為接臺手術, 手術下午進行的居多, 禁食水時間超過12 h有關; 2組患者術后各時間點的 ODI評分均較術前有所降低, 表明術后腰背部及下肢癥狀得到了較好的緩解, 但在術后8、12、24 h的ODI評分和術后鎮痛藥的總量, D組明顯低于R組, 提示1 μg/kg右美托咪定混合0.3%羅哌卡因可能延長了術后痛覺阻滯時間, 滿足患者早期下床活動的需求, 提高了患者的滿意度, 而且減少了術后鎮痛藥總用量, 與Sehnabel等[8]研究的神經周圍注射右美托咪定能夠延長臂叢神經阻滯時間并減少鎮痛藥物用量的結論類似。

本研究也存在不足之處: (1)納入的研究對象數量有限, 且以青壯年患者為主; (2)右美托咪定和羅哌卡因的劑量選擇未必最佳, 期待更多的大樣本、多中心的臨床研究。

綜上所述, 超聲引導下右美托咪定混合羅哌卡因豎脊肌阻滯用于椎間孔鏡術時, 縮短了局麻藥的起效時間, 延長其阻滯時間, 不良反應發生率低, 利于患者術后恢復, 減少術后鎮痛藥的用量, 符合加速康復外科的理念, 值得臨床借鑒。