臂叢神經阻滯復合不同的常用劑量佐劑對于阻滯的效果及安全性評價

方橋, 陳慶紅, 王剛, 周艷, 張洋, 劉濤

(1洪湖市人民醫院麻醉科, 湖北 洪湖 433200; 2華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院麻醉科, 湖北 武漢 430022)

隨著經濟的快速發展, 人民生活水平的提高, 我國居民對于醫療衛生服務的需求也日益增長[1]。 現代醫療服務能力不斷進步, 使患者對于醫療服務質量要求的越來越高, 無痛、安全的舒適化醫療已經成為臨床醫療的發展趨勢[2]。 臂叢神經阻滯主要適用于上肢外科手術的麻醉, 常用于手外科和骨科的上肢手術中[3]。 隨著藥物的發展及應用的更新, 以往采用單一局麻藥進行神經阻滯已不能滿足麻醉需要, 有研究表明[4-5], 神經阻滯復合佐劑能明顯延長藥物的作用時間, 但是并無研究對不同的常用佐劑進行效果及安全性評價, 以至于無法評判其使用收益。 因此, 本研究在羅哌卡因中分別加入地塞米松[6]、曲馬多[7]、腎上腺素[8]及右美托咪定[9], 觀察這幾種藥物在臂叢神經阻滯中對羅哌卡因阻滯時間的影響及安全性評價。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經洪湖市人民醫院醫學倫理委員會審批(倫理號07), 術前簽訂研究知情同意書及麻醉同意書。 選取2018-06/2019-06期間洪湖市人民醫院110例擇期行上肢骨折手術的患者, 術前ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 且不伴有相關神經損傷。 年齡19～60歲, 體質量45～70 kg, 其中男60 例, 女50例。 既往無心、肺功能異常, 無肝、腎功能不全病史, 無長期服用安定類或阿片類藥物。 采取隨機雙盲法, 將所有患者分為A、B、C、D、E組, 每組22例患者。 A組為常規局麻藥物(0.5%的羅哌卡因), B組為常規局麻藥物混入5 mg地塞米松, C組為常規局麻藥物混入100 mg曲馬多, D組為常規局麻藥物混入1/200 000 的腎上腺素, E組為常規局麻藥物混入1 μg/kg 的右美托咪定。 排除標準: 術中阻滯效果不佳, 需要輔助使用靜脈鎮靜或鎮痛藥物的患者均排除。 所有受試者的麻醉均由同一位麻醉醫生負責實施, 且該醫生并不知道分組類型。 時間統計也由專人評定, 并且也不知道分組類型。

1.2 麻醉方法

所有納入研究的患者術前均未經過特殊處理。 入手術室后建立靜脈通路, 監測無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。 應用超聲(型號: GE LOGIQ E Book XP)定位肌間溝及腋路神經束, 超聲引導下行臂叢神經阻滯, 待超聲下針尖到達神經組織周邊時反復回抽注射器無血, 確定沒有血管內注射后注入局麻藥。 A組局麻藥為0.5%的羅哌卡因 25 mL, B組局麻藥為0.5%羅哌卡因25 mL, 其中含有地塞米松5 mg, C組局麻藥為0.5%羅哌卡因25 mL, 其中含曲馬多100 mg(2 mL), D組局麻藥為0.5%羅哌卡因25 mL, 其中含濃度為1/200 000 的腎上腺素1 mL。 E組局麻藥為0.5%羅哌卡因25 mL, 其中含1 μg/kg的右美托咪定。 所有組別術后均不使用鎮痛及鎮靜藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 起效時間 所有患者均在超聲下完成臂叢神經阻滯操作, 以排除技術因素造成的偏差。 當局麻藥物注射完成后開始計時, 對患者使用針刺法評定阻滯效果, 并與健側手臂作比較。 記錄患者患肢開始出現運動及感覺消失(此種消失必須能滿足手術需要)的時間。

1.3.2 運動阻滯持續時間 所有患者均采用Lovett分級法評定臂叢神經運動阻滯情況。 其中一些手術患者視情況可酌情不做抗阻力及抗重力測試, 如骨折內固定術后的患者。 Lovett分級共分為0～5級, 0級: 未觸及肌肉的收縮; 1級: 可觸及肌肉的收縮, 但不能引起關節活動; 2級: 解除重力的影響, 能完成全關節活動范圍的運動; 3級: 能抗重力完成全關節活動范圍的運動, 但不能抗阻力; 4級: 能抗重力及輕度阻力, 完成全關節活動范圍的運動; 5級: 能抗重力及最大阻力, 完成全關節活動范圍的運動。 由專人記錄運動阻滯持續的時間(從Lovett≤1級開始到Lovett≥4級結束的時間)。

1.3.3 感覺阻滯持續時間 我們對術后患者的臂叢神經感覺阻滯用針刺法評定, 并與健側手臂比較, 由專人記錄感覺阻滯持續的時間(從痛覺消失到痛覺恢復的時間)。

1.3.4 不良反應 記錄所有受試者的手術時間, 術中相關不良反應及術后惡心、嘔吐、頭痛、心律失常、神經損傷、穿刺處皮膚異常等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 各組患者的一般資料比較

各組患者的年齡、性別構成、體質量等比較無統計學意義。 所有受試者術中均在超聲引導下實施臂叢神經阻滯麻醉, 手術種類及手術時間均無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 各組患者的基本情況及手術基本信息

2.2 臂叢神經阻滯復合佐劑后的麻醉效果比較

T1及T3時, A、B、C、D、E組間差異無統計學意義, T2時, B、C、D、E組均明顯大于A組, 其中C、E組時間最長, 組間比較有統計學意義(P<0.05, 表2)。

表2 各組患者術后麻醉效果比較

2.3 臂叢神經阻滯復合佐劑后的不良反應比較

C組有2名患者術后出現惡心、嘔吐癥狀, 給予托烷司瓊后好轉。 D組有1名患者術后出現針刺點色素沉著, 無其他不良反應。 E組有2名患者術中出現心律減慢, 1名患者術后出現竇性心動過緩, 均給予阿托品后好轉。 五組患者術后不良反應無統計學意義(表3)。

表3 各組患者術后不良反應發生例數 (n=22)

3 討論

臂叢神經阻滯是一種常見的神經阻滯麻醉方法, 常用于手外科和骨科的上肢手術中。 以往盲打感覺定位法伴隨著神經不同程度的損傷, 但是隨著B超的普及, 該麻醉方法的安全性及準確性得到了很大的提高。 隨著科技的發展以及患者對于醫療需求的提升, 外科手術的復雜性及困難性增加, 導致麻醉難度和麻醉風險也增加[10], 因此, 需要我們提出新的解決方案來解決單純局麻藥物維持神經阻滯時間不足的問題。 以單純的局麻藥物下神經阻滯的痛覺阻斷持續時間在6 h左右, 患者術中或者術后手術部位的劇烈疼痛可能需要新的鎮痛治療[11]。 但是在局麻藥物中添加佐劑能明顯延長作用時間, 并且能帶來一些與佐劑相關的有益作用。 現階段可添加的佐劑種類繁多, 但其安全性及有效性并沒有進行過橫向比較, 對麻醉方案的選擇沒有臨床指導意義, 本研究探討不同佐劑的作用及安全性, 為臨床提供有意義的指導意見。

本研究顯示, 添加佐劑后神經阻滯的起效時間及運動阻滯持續時間并無明顯差異, 但是感覺阻滯的持續作用時間均有延長, 其中以添加曲馬多及右美托咪定的組最為明顯。 術后會有不同程度的不良反應發生, 但是均可在可控制的范圍內。 這說明添加佐劑后并不會對運動的恢復造成影響, 并且不會影響神經阻滯的起效時間。

本研究的局限性: (1)沒有設立各種佐劑的不同劑量間是否有所不同, 但是依據現有文獻指出地塞米松作為佐劑不會隨著劑量的加大而出現效果的不同[12], 而且本研究意在指出佐劑常規劑量的安全性及有效性評價, 不同劑量間是否有不同可在以后實驗中完善; (2)關于評定神經阻滯的起效時間及持續時間并沒有明確的統一標準, 而且患者自身存在痛覺閾值不同及敏感度不同, 加之本研究的數據量相對偏少, 因此進行本試驗的評估可能導致實施偏倚或測量偏倚。

綜上所述, 臂叢神經阻滯添加佐劑能夠明顯延長感覺阻滯的持續時間, 并且不同的佐劑可帶來相應的優勢, 如曲馬多對大腸桿菌和表皮葡萄球菌具有一定的體外殺菌活性, 對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌具有一定的抑菌活性, 且呈劑量和時間依賴性, 可能有助于減少局部或局部麻醉后細菌污染的風險[13-14]。 基于目前的研究結果而言, 添加不同佐劑后, 不良反應的發生率相對較低, 并且在可接受范圍內通過相應治療進行康復, 因此使用常規劑量的佐劑安全性較高。 在未來的臨床工作中, 對于長時間手術的患者, 可以添加阻滯佐劑, 除了能帶來較長時間的手術麻醉效果, 也能為痛覺閾值低的患者帶來較長時間的術后鎮痛效果, 為患者的術后快速康復提供條件, 從而實現ERAS的目標。 本研究提到的藥物除了右美托咪定之外, 均為10年前研發的藥物。 因此, 新的藥物或現有藥物的新使用方法還有待發掘, 這樣既能滿足臨床需求, 又能發揮藥物新的麻醉優勢, 以滿足廣大患者不斷提高的醫療要求。