基于敘事的醫學

文/ 王 仲

敘事醫學是一個新的醫學領域，也是一個讓我困惑的領域。

如果檢索“敘事醫學”，我們可以查到兩個英文名稱：“Narrative Medicine”和“Narrative Based Medicine”。前者我們比較熟悉，而后者雖然使用的不多，但出現得更早，目前仍然有研究者使用。之所以提到這個名稱，是因為在思考“敘事醫學”的臨床應用時，我們必須注意到的另外一個與其密切相關的醫學領域：“Evidence Based Medicine（循證醫學）”。回顧醫學發展歷程，從最早的神靈醫學起，在很長的一個時段中，人們從事的并不是“科學醫學”，直到開展人體解剖，顯微鏡問世，各種儀器設備相繼出現，醫學才走向科學。在科學醫學發展的進程中，技術化和專科化成為現代醫學的主流。這種改變的結果，使醫學從“巫術”狀態，走向科學狀態；從“經驗醫學”，走向“循證醫學”。但這種發展，也導致我們從“看人”轉向了“看病”，失去了對人和人性應有的關注。這正是“敘事醫學”產生的前提。

敘事醫學在歐洲、美洲相繼出現。回顧敘事醫學的發展，有兩本有代表性的著作，一本是英國全科醫生Greenhalgh著的Narrative Based Medicine，一本是美國腫瘤科醫生Rita Charon著的Narrative Medicine。兩本書都提出了“傾聽疾病的故事”，要求醫生患者要溝通，醫生要學會共情，并可以采取特定的“敘事工具”實現臨床的敘事。但細究起來，兩個體系的“敘事”要求和教育內容稍有不同，特別是在醫學實踐中二者的方式、方法似乎并不完全一致。正因如此，作為臨床工作者，我們需要在“應用敘事醫學”或“臨床敘事醫學”上更加深入地探討。

“敘事醫學”是醫學的一個領域，就應該能夠落實在“醫”的行為中，用于診斷、治療和預防工作。從醫生的角度來講，“醫學”是“消除疾病”的科學；站在患者角度，醫學應該幫助他們解除痛苦，包括身體的痛苦、心理的痛苦，亦或“靈魂”的痛苦。在敘事醫學論壇上，幾位演講選手用自己親歷的故事詮釋了敘事醫學在診斷、治療及安寧療護等臨床工作中的應用。在這些故事中，我們可以聽到“敘事”在常規臨床工作中的作用：一是信息收集在診斷中的作用，如李乃適醫生的故事，通過溝通得到新的信息，然后才有了新的、正確的診斷；二是醫者指導在治療中的作用，像許巍醫生通過敘事的方式給患者提供了治療的手段，讓患者得以康復，回歸陽光男孩；三是安慰在患者感受中的作用，嚴楠醫生通過傾聽患者內心故事，用敘事手法精心開導安慰，讓患者能夠體會到醫護人員的關懷，而不是冷漠的醫療，最終平靜離世。此外，其他醫護人員講到的ICU故事、職業病治療故事等，都體現了“敘事”就是我們行醫過程當中的一個元素，是與“循證”同等重要的元素，應該是“醫療”中的一個方法。

北京協和醫學院張孔來教授說，“最早的神靈醫學，完全是人和天，沒有任何的技術，后來才逐漸發展到了一個最頂尖的技術生物醫學的模式。”當我們開始對器官、疾病、技術、方法越來越關注的時候，也就導致了我們對患者“病痛”和“疾病”的割裂。這種割裂從20世紀20年代起越來越突顯，導致的不良反應在20世紀80年代開始受到關注。所以，從文獻上看，醫學人文、敘事醫學等都在20世紀80年代左右開始提出的。

大家熟知的“敘事醫學”是由美國哥倫比亞大學腫瘤科醫生麗塔·卡倫在2001年提出，并已被廣泛認同。但在此之前就有“敘事”在醫學中的應用的報道，也有“基于敘事的醫學（Narrative Based Medicine）”這樣的表述。這可能與“Evidence Based Medicine”相對應而產生的。這說明，在日益追求證據化醫學的過程中，人性化醫學也正在回歸。這和生物-心理-社會醫學模式的提出也是相輔相成的，是把人、自然和技術，有機地融為了一體的表現。通過這樣的融合，把患者關心的病痛和醫生關心的疾病結合起來；把患者希望的“能夠讓我的生活自由”，和醫生希望的“體現醫學技術價值”結合起來。

在Narrative Based Medicine書中，作者明確寫道：“敘事醫學（Narrative Based Medicine）是一個橋梁，這個橋梁把Teller和Listener連在一起，實現雙向的溝通，而不是單向的傳遞。”“有的時候我們醫生是Teller，有的時候患者或家屬是Teller，有的時候我們需要傾聽，有的時候我們需要患者和家屬傾聽，但所有的一切是在我們整個的醫療行為當中，它能夠讓患者和醫生相互關注。”

醫生需要關注患者的疾病，同時又要關注患者的感受。這種感受可能是疾病本身帶來的自身感受，也可能是由疾病帶來的對家庭、社會、心理、靈魂的感受。另一方面，我們也需要讓患者能夠通過敘事的方式，感受醫療服務，理解我們能做什么，要做什么，或者說我們期望做什么。

正因是這樣一個“橋梁”，“敘事醫學”在國際、國內都受到了學界的重視，特別是麗塔·卡倫敘事醫學，已經深入人心。之所以有眾多同道愿意傾聽“敘事醫學”講演，這么多領導和專家愿意支持敘事醫學發展，也正是因為大家意識到敘事醫學在醫學當中可能成為一個不可或缺的組成部分。

“敘事醫學和循證醫學共同搭建起臨床醫學的架構”，是我對敘事醫學和循證醫學關系的理解。循證醫學的發展已經比較成熟，但敘事醫學還有很多的問題值得我們探討，包括：敘事醫學如何在臨床落地？敘事醫學在臨床的應用方法？在醫學工作中，哪些歸屬于敘事醫學的領域，哪些歸屬于循證醫學的領域？如何厘清敘事醫學與醫學人文的關系等等。這些都還需要我們進一步地探討。

敘事醫學的研究越來越多，但是基于臨床的研究還有待加強。

“臨床敘事醫學”是需要臨床醫生、護士研討的話題。人民衛生出版社杜賢老師也曾說，希望“能找到一個既不打破目前醫生常規工作的架構，又能體現敘事醫學的一種工作方式”。這是未來的重要工作之一，目前大家在臨床工作中體現敘事醫學的方法是平行病歷，但是平行病歷在臨床什么時候用，用于哪些患者，應該怎么用，平行病歷應該保存在哪，都還沒有明確定論。

“Evidence Based medicine”的本義是“基于徇證的醫學”，“Narrative Based Medicine”也應該是“基于敘事的醫學”。在Narrative Based Medicine中，把診斷、治療、教育以及研究都納入了Narrative Based Medicine這樣的一個架構里（見圖1），也許這些可以給我們在臨床工作中應用敘事醫學提供參考。

圖1 為什么要研究敘事

在敘事醫學論壇上，醫護人員講述的“疾病的故事”，就有診斷的故事，有醫療服務的故事，嚴楠醫生講到死亡的故事，潘秀斌醫生講的精神方面的故事，許巍醫生講的哮喘患者的故事，這樣的一些故事，事實上都可以在Narrative Based Medicine的一些文獻，或者書中能找到影子。

作為一個新的領域，敘事醫學的教育培訓和研究是非常重要的。除了基礎研究的學者、醫學人文的學者，敘事醫學教育和研究也需要廣大的臨床醫生、護士參加，探討在臨床工作中哪些應該屬于敘事的范疇以及如何實現臨床工作中的敘事。醫學人文是近年被關注的一個話題，它希望改變醫生對患者的看法，也希望引導患者對醫生的理解。但筆者認為“敘事醫學”并非等同于醫學人文，它就是我們臨床工作的一個工具，所以這樣的教育應該作為一個通識知識在醫生、護理人員中廣泛開展。

意大利醫學界曾發表一個關于敘事醫學的臨床指南，指南里有眾多的關于敘事醫學的臨床操作方法，包括平行病例、半結構化的訪談、短視頻、描述的故事的應用等。今天醫護人員描述的這些故事，也都有可能總結出臨床敘事的方法并推廣應用。通過學習和總結，我們將能夠總結出在常規臨床工作中可以實踐的敘事方法。循證醫學和敘事醫學，這兩個醫學在臨床都不可或缺。強化醫學中的循證，是很有必要的。但是只有這種技術化的標準不能涵蓋“全人”的概念，比如說“疼痛”完全是個人感受，在瀕死時的感覺也無法量化，患病后對自己生命的期待、對家人的想法、對自己財產的處置，這些都無法歸結在循證醫學范疇，但都會影響對各種診斷治療的選擇。

在臨床工作中，敘事醫學與循證醫學應該結合在一起。如果說循證醫學是“醫學的科學”范疇，那么敘事醫學就是“醫學的藝術”范疇，它體現醫學的文學性、藝術性、哲學性，它通過患者的感受和我們對患者的感受來實現。

特魯多的墓志銘是“常常安慰，總是幫助，偶爾治愈”，這是對醫生工作的精辟總結——真正治愈的患者是很少的，而更多的是通過我們的語言和行為在安慰、幫助。醫生在治好患者后是有成就感的，但是面對患者死亡，也會產生職業倦怠。全面感知患者，能讓醫生更加深刻地感悟醫學，更加理性客觀地認識醫學，既不會因為治愈患者而產生過度的“成就感”，也不會因為患者的去世而倦怠。這也是敘事醫學在臨床教育中希望實現的目標。

在這樣一個情況下，我們把敘事醫學引入臨床教育和研究工作中，它可以讓醫護人員對病痛、疾病，對醫學技術，對我們能夠幫助患者的手段重新梳理，把醫學打造成“幫助患者解除痛苦”的職業。所以說敘事醫學是臨床工作中的一個方面、一項技能、一種方法，它能夠幫助我們實現臨床診斷、治療，甚至預防的功能，而不單單是一個概念。