兒童無痛胃腸鏡檢查的麻醉護理管理和配合

田雯, 李世勇, 謝桂鳳, 陳罡

(1湖北省婦幼保健院檢驗科, 2華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科, 湖北 武漢430065)

胃腸鏡檢查逐漸成為消化系統疾病診療的一種重要手段[1]。 胃腸鏡檢查作為一種有創的侵入性操作, 可能引起患兒惡心、嘔吐及疼痛等不適, 誘發心血管意外。 患兒在溝通和配合上的依從性差, 胃腸鏡檢查時會造成患兒的緊張、焦慮和不配合行為, 甚至會造成出血和穿孔的風險, 延長了醫生的操作時間, 對檢查結果的精確性也有影響, 嚴重時可導致檢查工作無法開展。 隨著麻醉技術的進步, 短效麻醉藥物應用于兒童胃腸鏡檢查。 無痛胃腸鏡使患兒在無痛狀態下完成整個檢查和治療過程[2]。 兒童無痛胃腸鏡檢查克服了常規胃腸鏡檢查的缺點, 通過靜脈麻醉藥物使患兒在麻醉狀態下完成檢查, 提高了兒童胃腸鏡檢查的舒適性、依從性及醫生的操作效率, 降低了患兒應激反應造成的損傷和風險。 然而由于患兒氧儲備能力差、容易脫水等自身生理特點, 其胃腸鏡檢查流程有別于成人。 同時臨床關于患兒無痛胃腸鏡的麻醉護理配合經驗也欠缺。 為了探討我院患兒無痛胃腸鏡檢查的麻醉護理管理及風險防范, 我院對70例患兒行無痛胃腸鏡操作, 取得了良好的效果, 現將麻醉護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2021年2～4月在我院接受無痛胃腸鏡檢查的患兒70例, 男42例, 女28例。 年齡 2～14歲, 平均年齡(8.18±4.02)歲。 納入標準: (1)需進一步明確胃腸道疾病的患兒; (2)ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。 排除標準: (1)嚴重心、肺部疾病; (2)食管、胃腸道穿孔急性期; (3)完全性腸梗阻、凝血功能異常、精神疾病不能合作者; (4)有麻醉藥過敏史。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 無痛胃腸鏡操作

麻醉護士協助麻醉醫生進行靜脈麻醉, 檢查胃腸鏡探頭完整性, 打開顯示屏使胃腸鏡處于備用狀態, 用羧甲基纖維素鈉膠漿紗布潤滑腸鏡外圍, 不可觸及光源, 以免影響腸鏡檢查時的清晰度, 根據鏡檢醫生的要求調整視頻效果。 麻醉護士協助患兒取左側臥位, 屈膝, 頭后仰前屈, 兒內科醫生左手持胃鏡操作柄, 右手持鏡身: (1)從口腔的正中線進鏡, 距門齒約 15 cm 時可見到聲門。 一般選左側梨狀隱窩作為進鏡方向, 從食管一直到十二指腸; (2)從肛門進入, 沿著腸腔進鏡, 從直腸一直到回腸末端。 鏡體向前推送的過程中遇到阻力, 可以不斷小幅度沿鏡身縱軸左右旋轉并同時進鏡, 降低置入鏡身時造成的機械損傷和并發癥發生率, 通過調整鏡體的前后、旋轉及操作手柄來獲取更好的圖像, 觀察消化系統有無病變并拍照, 根據病情需要進行活檢, 切忌暴力操作。 操作中麻醉護士間斷推注泵注丙泊酚使患兒處于保留自主呼吸的中深度鎮靜狀態, 鎮靜的優點是在檢查過程中仍能保持患兒呼吸道反射性保護和自發呼吸, 但是小兒患者由于其較高的肺阻力而更容易出現呼吸系統并發癥[3]。 所以麻醉護士在操作中應密切觀察患兒的呼吸狀態, 應對呼吸系統并發癥的處理。 完成檢查后, 送入蘇醒室觀察。

2 護理配合

2.1 操作前準備

2.1.1 術前訪視 麻醉護士于無痛胃腸鏡前1 d到病房訪視患兒, 詳細了解患兒既往和現病史, 和患兒及家屬進行交談, 了解病情。 術前評估包括系統檢查和體格檢查, 特別側重于氣道系統。 檢查和記錄松動的牙齒、口腔穿孔和扁桃體增大的情況。 疏松的牙齒可能會意外脫落, 并可能在進入呼吸道時引起并發癥。 鎮靜患者扁桃體增大會引起呼吸困難和阻塞性呼吸暫停, 鎮靜前應由麻醉醫生進行評估。 患兒在麻醉狀態下進行胃腸鏡檢查, 應評估患兒的張口度、Mallampati分級、頸后仰程度、有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征等內容來評估患兒是否為困難氣道。 同時了解患兒操作前禁食水情況、胃腸道檢查內容, 檢查新冠核酸咽拭子、抗體結果、凝血功能、乙肝抗體、血常規等生化結果是否齊全或異常, 按照美國麻醉醫師協會風險評估表、術后惡心嘔吐風險等麻醉量表對患者進行評估。

心理護理患兒年齡較小, 依從性較差, 患兒術前焦慮發生率高達 60%, 常常表現為操作前躁動不安、哭鬧等。 父母的陪伴和安撫能降低患兒焦慮情緒, 增加小兒誘導順行性[4]。 兒童胃腸道內窺鏡檢查的準備工作應尊重小兒患者及其父母的特殊生理以及心理和情感需求。 建議心理安撫準備工作盡早開始, 在選擇麻醉操作之前, 必須征得父母或監護人的知情同意。 應該使用適合年齡的語言為父母和孩子提供有關手術潛在風險和益處的足夠信息。 將檢查過程和麻醉相關內容向患兒或父母進行口頭告知或書面展示, 取得患兒及家屬的理解, 降低操作前焦慮情緒, 使患兒和家屬能以積極的心態配合醫護人員的檢查。 有研究表明, 患者對操作相關信息了解越多, 對醫療服務的滿意度越高[5]。 患者在接受檢查前須書面告知相關風險, 簽署無痛診療麻醉知情同意書。 告知檢查過程中須有家屬陪同, 以便在不良事件發生時能及時進行醫患溝通。

2.1.2 禁食水護理 術前禁食和腸道準備取決于患者的年齡和操作時間。 傳統上, 建議患者操作前6 h禁食固體食物, 2～4 h禁液體。 美國兒科學會的鎮靜指南遵循ASA的建議: 在鎮靜2～3 h前, 應給兒童提供清澈的液體(包括母乳, 但不包括配方奶)避免脫水。 6個月以上的患者在鎮靜 6～8 h前應空腹不透明液體和固體[6]。 國內相關研究也顯示[7-8], 不同階段患兒術前均應禁水和清飲料2 h; 幼兒及以上年齡階段兒童術前6 h進食清淡飲食后禁食, 8 h禁食高脂肪含量的固體食物。 操作前根據患兒的年齡給予適當的液體和固體食物的補充降低脫水和低血糖的發生機會, 以免患兒出現饑餓導致的低血糖及哭鬧而延緩麻醉胃腸鏡的操作, 所有患兒術前均沒有出現此狀況。

2.2 檢查中麻醉護理配合

麻醉護士檢查胃腸鏡系統的完整性, 開機檢查固定閥、送氣/水裝置、吸引裝置等是否正常, 使其處于備用狀態。 待患兒進入手術間后麻醉護士常規建立靜脈通路, 完成心電監護。 麻醉誘導前協助患兒取左側屈膝臥位, 放置“L”型翻身枕于患兒背后側, 如有必要可采取約束帶約束患者的上半身增加穩定性。 患兒頭下墊軟枕, 頭部偏向一側, 暢通呼吸道同時避免發生誤吸。 麻醉護士將麻醉機、監護儀與胃腸鏡操作系統分別置于手術床頭端的兩側。 麻醉護士面罩給氧, 氧流量6～8 L/min。 在充分給氧和監護下先緩慢靜脈注射瑞芬太尼1～2 μg/kg, 丙泊酚2～3 mg/kg, 保持患兒自主呼吸。 待睫毛反射消失, 全身肌肉松弛, 稍用力托下頜無反應時, 提示兒內科醫生開始進行胃腸鏡操作。 麻醉誘導后, 醫生進行胃鏡操作檢查時, 麻醉護士將患兒的頭頸前屈后伸, 有利于口咽2條軸線重疊, 采取仰面抬頜法將麻醉面罩輕扣于鼻部顯露出口腔位置有助于兒內科醫生將胃鏡探頭順利的置入。 進行腸鏡檢查時, 麻醉護士可以將麻醉面罩扣于患兒的口鼻部觀察患兒呼吸狀況, 根據檢查時間可以插管進行控制呼吸。 胃腸鏡檢查中通過靜脈推注或泵注丙泊酚維持患兒麻醉狀態, 若患兒檢查過程中出現咳嗽、躁動時需及時追加藥物, 以保證患兒無知覺和體動。 相比于成人, 患兒的氧儲備差, 兒童對低氧血癥的抵抗力較弱, 當患兒在檢查過程中出現SpO2下降(低于90%), 及時溝通醫生停止胃腸鏡操作, 使用面罩高流量給氧輔助呼吸, 如發生不能糾正的低氧血癥, 必要時行氣管插管維持脈搏血氧飽和度。 當結束檢查退出內鏡時即停止給藥, 觀察患者自主呼吸恢復后, 充分吸引呼吸道分泌物后送入蘇醒室。

2.3 蘇醒室護理

無痛胃腸鏡檢查結束后, 患兒被送入蘇醒室觀察, 胃腸鏡檢查中注入氣體、液體或活檢等操作會刺激胃腸道蠕動, 增加惡心、嘔吐的發生率。 常規護理中應將患兒頭部偏向一側, 若發生惡心嘔吐, 吸盡口咽部嘔吐物, 以免發生誤吸, 根據嘔吐分級給予對癥治療。 患兒舌體與扁桃體均較大, 容易發生氣道不良事件, 入蘇醒室后, 應指導側臥位[9], 以避免舌后墜堵塞呼吸道而影響呼吸。 患兒對家長的依賴性較強, 陌生的環境易增加恐懼感。 Mohkamkar等[10]研究表明, 年齡較小兒童的心理和生理成熟程度較低, 在未知的環境中難以應對快速覺醒。 患兒在蘇醒后躁動、哭鬧的情況比較多。 利用小兒注意力易被分散的特點, 可用玩具、兒歌、播放動畫片等方法轉移其注意力。 對哭鬧不止的, 麻醉護士可將患兒平抱在懷里, 輕輕地撫觸患兒, 穩定情緒, 增加安全感。 患兒意識清醒后, 生命體征平穩, 使用改良 Aldrete 評分量表[11]從肢體活動能力、呼吸狀態、血流循環狀態、意識狀態、氧合狀態5個層面進行評估, 每項評分0～2分, 患兒蘇醒評分大于等于9分達到蘇醒室的出室標準。

3 結果

本組70例患者行無痛胃腸鏡操作, 均取得良好效果、順利完成, 未出現穿孔、大出血等嚴重的檢查和麻醉并發癥, 蘇醒時間2～8 min。 70例患者行無痛胃腸鏡檢查后, 蘇醒時對檢查過程無記憶, 疼痛NRS評分0～2分, 生命體征平穩, 均順利轉回病房。

4 結語

無痛胃腸鏡的檢查方法在臨床使用已經非常普遍, 檢查結果準確性較高, 但是在患兒中還未推廣普及。 本研究通過無痛胃腸鏡檢查前麻醉護士完善對患兒的心理護理, 加強術前訪視和禁食水護理, 有效配合檢查及規范蘇醒室護理管理, 促進了患兒無痛胃腸鏡檢查高效、規范的開展, 規范了兒童無痛胃腸鏡檢查的麻醉護理管理。