基于信息化系統麻醉臨床路徑的建立與應用

陸軍 , 劉星星 , 夏博洋 , 卞金俊

(海軍軍醫大學附屬長海醫院: 1麻醉學部, 2質量管理科, 上海 200433)

臨床路徑是醫院實現醫療持續質量改進的重要手段, 是實現安全、有效、方便、價廉基本醫療衛生服務的重要途徑[1]。 該模式于20世紀80年代興起于美國, 后在各國得到重視并不斷推廣發展[2-3]。 我國臨床路徑起步較晚, 國家于2009年下發相關文件后開始正式推廣運行; 隨后又公布臨床路徑管理試點工作和醫院, 涵蓋22個專業, 但并未涉及麻醉科室[4-5]。 中華醫學麻醉學分會質量管理學組于2019年度工作總結中提出:麻醉質控信息化處于初級階段, 且缺乏單病種或單項技術的質量控制[6], 因此, 盡快提升麻醉管理信息化水平, 提升麻醉質量管理迫在眉睫。 2020年我院麻醉學部聯合質量管理科及信息科自行設計麻醉臨床路徑應用模式并及時更新手術麻醉信息化系統, 解決此難點將麻醉臨床路徑的應用落于實處, 以期規范麻醉收費, 合理控制麻醉費用并加強麻醉質量控制, 提升麻醉質量水平等。

1 基于信息化系統麻醉臨床路徑的建立

1.1 成立麻醉臨床路徑小組

小組成員共8名, 包括5名高年資麻醉醫師, 1名麻醉路徑管理員, 1名麻醉護士, 1名軟件工程師, 分別在專科麻醉管理、麻醉質量管理、麻醉藥品、耗材管理中有豐富的經驗。

1.2 麻醉臨床路徑的制定

基于《米勒麻醉學》(第8版)、《現代麻醉學》(第4版)及國內外相關麻醉指南, 小組成員結合臨床工作現狀展開討論, 初步擬定設計《麻醉科臨床路徑管理實施方案》, 其次將麻醉臨床路徑與手術麻醉信息化系統相結合, 組織科室麻醉醫生進行學習應用, 定期進行數據采集分析與反饋。

1.2.1 麻醉臨床路徑的“模塊化” 首先將所有的手術麻醉方式根據不同操作拆分為9個模塊: 即全身麻醉(氣管插管)、全身麻醉(未做氣管插管)、椎管內麻醉、神經阻滯、深靜脈穿刺(測壓)、動脈穿刺測壓、體溫監測、輸液加溫及術后鎮痛; 其次臨床路徑小組討論確定各個模塊其所包含的不同麻醉內容, 包括麻醉收費、麻醉藥品及耗材收費; 最后就各個模塊所包含的內容的使用種類、范圍以及數量作出限定, 制定出科室藥品、耗材使用規范。

1.2.2 麻醉臨床路徑的“規范化” 科室臨床路徑小組根據相關指南文獻結合科室實際情況討論確定每種手術所需模塊, 規范每個手術病種麻醉醫生的醫療行為。 對于特殊患者或者術中突發等情況, 可進行“路徑外醫囑”或“退出路徑”的操作。

臨床路徑小組首先根據不同手術種類制定出與之相對應的麻醉方式, 約束麻醉醫生的選擇權限, 通過不同模塊的組合完成不同手術患者的麻醉, 將麻醉醫生的工作“規范化”; 對于情況相對比較復雜的患者, 可根據患者自身情況對麻醉內容作出相應調整, 以“路徑外醫囑”的方式增加模塊, 以達到“個體化”麻醉; 對于不適合進入麻醉臨床路徑/中途特殊情況需退出麻醉路徑的患者, 可隨時說明原因退出路徑。

1.3 麻醉臨床路徑的實施

軟件工程師對手術麻醉信息系統進行更新, 完成麻醉臨床信息系統中麻醉臨床路徑數據庫的建立。

所有手術根據國家臨床版2.0手術操作編碼(ICD-9-CM3)與數據庫進行比對, 自動默認進入相關的麻醉臨床路徑。

麻醉的管理包括整個圍手術期, 主要包括術前訪視、術中管理和術后隨訪三部分內容, 麻醉醫生必須按順序進行才能完成麻醉病例(圖1)。

圖1 麻醉臨床路徑執行流程

執行流程如下:

術前訪視: 麻醉醫生術前對患者進行訪視評估, 確定麻醉計劃方案, 填寫麻醉計劃單, 限定本次手術麻醉醫生的麻醉行為。

術中管理: 在術前訪視所劃定的范圍內進行麻醉管理并完成麻醉記錄單和/或蘇醒記錄單。 如有特殊情況可進行“路徑外醫囑”的開具并繼續執行麻醉臨床路徑; 或者進行“退出路徑”退出麻醉臨床路徑。

術后隨訪: 手術完成后進行術后隨訪并填寫術后訪視單。

2 基于信息化系統麻醉臨床路徑的應用

2.1 麻醉路徑功能

定期分析相關數據, 包括患者的麻醉總費用(麻醉費用、藥品費用、耗材費用)、同種手術不同主麻醫師的麻醉總費用及患者平均住院時間。 通過對數據的分析, 及時發現麻醉工作中存在的問題并加以改進。

2.2 麻醉質控/不良事件記錄功能

為解決麻醉質控數據的及時性、真實性及未全覆蓋的問題, 系統設定“填寫麻醉質控單”為完成麻醉病例的必要條件。 “路徑外醫囑”和“退出路徑”患者必須記錄原因, 科室定期進行數據分析, 可及時發現問題并加以糾正或改進。

3 討論

臨床路徑的執行對于規范醫療行為, 改善醫療質量, 控制醫療費用有重要意義。 麻醉科的臨床路徑落后于其他臨床科室的原因也有其特殊性, 包括客觀條件的限制、麻醉醫生的水平甚至個人喜好, 麻醉方法的多樣性等造成麻醉的隨意化和不規范, 限制了麻醉質量的提高和發展。 同時, 近年來麻醉費用的迅速增長也不得不引起我們重視[7], 隨著大量藥品耗材的帶量采購及價格的調整, 麻醉費用的上升是否存在問題, 是否有停止增長甚至下降的空間, 都需仔細的研究。

為進一步加強醫療質量安全管理, 國家衛生健康委辦公廳對2021年國家醫療質量安全工作提出了新的要求[8], 麻醉科也應同其他臨床科室一樣, 更好的完成麻醉質量控制工作。

中華醫學會麻醉學分會麻醉質量管理學組發現了制約麻醉質量管理發展的原因——“缺乏在真實世界中, 對一個學科的質量管理體系和管理路徑的有效手段”[6], 正是這個問題導致了目前國內絕大多數醫院的麻醉質量管理控制及麻醉臨床路徑都處于初級階段, 難以真正落實。 國內也有醫院正在建立現代的臨床麻醉信息系統與手術室不良事件報告系統[9-10], 對于麻醉質控工作而言, 現代化的信息系統可以幫助管理者更好的進行工作。 我院針對此難點, 設計出了新的手術麻醉信息化系統, 著重解決“信息化如何在臨床麻醉工作中加以應用”。 通過新系統的運行, 麻醉臨床路徑能夠得以真正有效的執行, 做到了對單病種/操作的質量控制, 麻醉質控做到了全覆蓋, 也獲得了真實的數據。 通過麻醉路徑的執行, 麻醉醫生必須真正參與患者整個圍手術期, 提高安全性。 通過對數據的分析, 我們發現麻醉費用的上升有部分原因是因為近年來新理論、新技術的應用, 如術中保溫理念的推行、超聲引導下神經阻滯在圍術期的應用等; 同時也發現了一些不合理的地方甚至過度醫療, 通過同種手術不同主麻醫師數據的對比分析, 對相關人員進行臨床醫療行為約束, 促使我們定期對科室臨床路徑實施方案進行調整, 對科室的藥品、耗材等定期做出調整, 更加規范了麻醉醫生的行為, 改善醫療質量, 提高患者的安全性, 控制麻醉了費用。 通過全覆蓋的麻醉質控數據, 我們也發現了存在的問題, 如開具路徑外醫囑的原因為“深靜脈穿刺失敗”, 科室加強了一線麻醉醫生的深靜脈穿刺的理論和操作培訓; 退出路徑的原因為“腰麻穿刺失敗”, 科室相應的加強椎管內穿刺的培訓, 通過這一系列針對性的措施, 有效的提高了患者圍術期的安全性。

綜上所述, 我院麻醉臨床路徑的實行在麻醉管理中有令人滿意的效果, 不僅在麻醉質控方面作用突出, 完成了全覆蓋, 數據的及時性和準確性也得到了充分的體現同時也規范了麻醉醫生的醫療行為, 控制麻醉費用, 減少并發癥的發生, 提高患者的圍術期安全。 目前我院麻醉臨床路徑的實行還存在著一些不足。 對于單病種/操作, 并沒有一個明確規范的國家標準, 科室只能根據現有情況討論制定, 方案是否合理, 還需更多單位參與, 需要通過不斷的PDCA循環來完善, 從而更好的發揮其作用。