超聲下定位與評估在高齡患者腰椎硬膜外穿刺中的臨床應用

謝凱, 錢俊, 陸云梅

(常州市武進中醫醫院麻醉科, 江蘇 常州 213000)

高齡患者由于自身特殊性對麻醉、手術耐受性較低, 大部分患者合并循環或呼吸系統疾病, 為手術麻醉增加一定難度, 選擇合適的麻醉方式有重要意義[1]。 在下肢、下腹等手術中椎管內麻醉仍為首選方法, 其中硬膜外麻醉對血流動力學影響較小, 利于維持高齡患者術中循環穩定, 通常為其手術麻醉首選[2]。 傳統腰椎硬膜外麻醉多應用盲穿法進行穿刺, 即根據解剖定位確定穿刺間隙, 然而由于高齡患者解剖結構出現變異或退化, 加上主觀感覺不準確性, 容易出現阻滯不全、阻滯失敗等情況[3]。 近年來超聲定位引導技術逐漸應用于神經阻滯、血管穿刺等領域中, 通過超聲成像評估穿刺難度、選擇穿刺點等利于制定更加精準的穿刺路徑, 從而提高麻醉一次穿刺成功率[4]。 本研究擬探討超聲下定位與評估在高齡患者腰椎硬膜外穿刺中的應用價值, 以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經常州市武進中醫醫院醫學倫理委員會批準, 選取2019-08/2020-09期間我院收治的60例擬行腰椎硬膜外穿刺高齡患者, 以隨機數字表法分為對照組(n=30)及觀察組(n=30)。 對照組： 男17例、女13例, 年齡76～82歲, 平均年齡(79.05±1.37)歲, ASA分級: Ⅱ級18例, Ⅲ級12例。 觀察組：男16例、女14例, 年齡75～83歲, 平均年齡(79.09±1.42)歲, ASA分級: Ⅱ級19例, Ⅲ級11例。 納入標準: 平均年齡≥75歲; ASA分級Ⅱ～Ⅲ級; 均無凝血功能障礙; 均意識清晰、溝通能力良好; 簽訂患者知情同意書。 排除標準: 有明顯骨質增生者; 脊柱畸形者; 既往有腰椎創傷史或手術史者; 對局麻藥過敏者; 穿刺部位潰爛、感染者; 有硬膜外麻醉禁忌證者; 合并嚴重神經功能損傷或疾病者; 精神疾病者。

1.2 麻醉方法

兩組入室后均常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創動脈血壓等, 快速開放靜脈通路, 面罩吸氧, 協助患者取側臥位。

對照組行傳統體表標志定位法, 常規消毒鋪巾, 旁正中入路, 于L3-4間隙正中垂直脊柱縱軸向下1.0～1.5 cm穿刺, 應用1%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司, 國藥準字H20023777) 5 mL行局部浸潤麻醉, 穿刺針與脊柱縱軸垂線呈10°～15°刺入組織, 針尖碰到骨質后適當調整角度, 通過阻力消失法評估針尖是否成功進入硬膜外隙, 隨后置入硬膜外導管。

觀察組行超聲定位法定位, 應用便攜式超聲儀器(柯尼卡美能達), 選擇凸陣探頭, 頻率2～5 MHz。 探頭定位于脊柱短軸平面, 棘突尖端位于屏幕頂部, 通過棘突、橫突確定中線位置。 將探頭置于脊柱中線上, 垂直探頭并沿棘突做好標記。 隨后沿脊柱旁正中線縱軸向頭端移動檢查, 可見L5椎板, 繼續移動探頭尋找L4、L3椎板, 探頭置于脊柱旁開1.0～1.5 cm處, 行縱切掃查, 最終定位于L3-4椎間隙, 并標記位置。 最后對椎管內結構進行掃查, 評估硬膜外穿刺難度, 精準定位穿刺點, 預測穿刺深度, 對穿刺方向、路徑等進行規劃, 完成硬膜外穿刺。 根據前期定位的脊柱中線、L3-4椎間隙、穿刺點等規劃大致穿刺路徑, 應用17G硬膜外穿刺針于L3-4椎間隙穿刺, 固定穿刺針后于無阻力注射器連接, 應用阻力消失法判斷針尖是否進入硬膜外隙, 并置入硬膜外導管(圖1)。

A: 腰椎椎板長軸矢狀傾斜位掃查; B: 測量皮膚至后復合體(老年患者一般難以清晰地識別后部硬脊膜)的距離(虛線); C: 實時引導椎管內穿刺，箭頭所指為穿刺針.

1.3 觀察指標

(1)記錄2組定位時間(超聲或操作者置于患者背部至定位結束)、穿刺時間(局麻開始至穿刺完成時間)、總操作時間(消毒至改為仰臥位時間); (2)記錄2組穿刺次數、進針深度、調整穿刺針方向次數; (3)記錄2組一次性穿刺成功率(一次性穿刺到硬膜外腔的比例); (4)記錄2組穿刺后72 h頭痛、腰痛等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構成、年齡、ASA分級比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者穿刺時間比較

觀察組定位時間、穿刺時間、總操作時間均較對照組短, 差異有統計學意義(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者穿刺時間比較

2.3 兩組患者穿刺情況比較

觀察組穿刺次數、進針深度、調整穿刺針方向次數與對照組比較有統計學意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患者穿刺情況比較

2.4 兩組患者一次性穿刺成功率比較

觀察組一次性穿刺成功率為96.67%(29/30), 較對照組明顯增高80.00%(24/30)(P<0.05)。

2.5 兩組患者術后并發癥率比較

觀察組穿刺后72 h頭痛、腰痛、神經損傷或感覺異常等并發癥發生率為3.33%, 明顯低于對照組20.00%(P<0.05, 表4)。

表4 兩組患者術后并發癥率比較 [n=30, n(%)]

3 討論

腰椎硬膜外麻醉為臨床常用的一種麻醉技術, 具有麻醉起效快、鎮痛理想、肌肉松弛效果完善等優勢, 麻醉平面、阻滯時間等容易調控, 廣泛用于下肢、下腹等手術中。 臨床上腰椎硬膜外麻醉多在盲探操作下行硬膜外穿刺置管, 有時無法精準將導管置入硬膜外腔內, 影響麻醉效果[5]。 本研究所選患者均為高齡患者, 其由于棘突增生、椎間盤壓縮等因素使得椎板間隙變狹窄, 故在行觸摸定位時可能將棘突定位成棘突間隙, 從而增加穿刺難度, 增加穿刺次數, 甚至導致穿刺失敗[6]。

近年來醫療水平不斷發展, 出現了較多高分辨率的超聲設備, 超聲定位引導技術逐漸廣泛用于微創外科麻醉、區域阻滯等領域, 為硬膜外穿刺置管提供新的思路[7]。 超聲引導定位用于硬膜外穿刺中具有以下優勢: (1)在穿刺前行超聲定位引導技術可使麻醉醫生明確穿刺間隙, 制定最佳進針深度及角度, 預測穿刺路徑[8]; (2)該技術可引導穿刺針及硬膜外導管置入硬膜外間隙內, 并引導穿刺方向、角度、深度等, 避免對周邊組織造成刺傷, 還可對局麻藥擴散情況進行動態觀察, 確保術中麻醉效果[9]; (3)明確穿刺針角度后, 通過超聲現象可提供影像學證據精準顯示周邊解剖機構及穿刺針達到位置, 利于更加安全引導進針, 提高穿刺成功率及安全性[10-11]。

本研究結果顯示, 觀察組定位時間、穿刺時間、總操作時間均較對照組短, 提示超聲引導下定位可有效縮短定位、穿刺及操作時間, 分析原因可能為超聲引導定位使穿刺方向、進針深度、進針角度等始終在中心聲束平面內, 可實現可視化、精準化操作, 使得穿刺過程更加直觀, 從而減少定位及穿刺時間, 提高穿刺效率[12]。 觀察組穿刺次數、進針深度、調整穿刺針方向次數、一次性穿刺成功率均與對照組有顯著差異, 分析原因可能為超聲引導下可清晰顯示機體肌層及筋膜層回聲影像, 還可于超聲監視下直觀觀察到進針情況, 便于及時調整進針深度及角度, 從而減少穿刺次數、調整次數, 調整進針角度, 提高一次性穿刺成功率[13]。 觀察組穿刺后腰痛、頭痛等并發癥率均較對照組低, 提示超聲引導下定位技術可有效減少穿刺后并發癥, 提高穿刺安全性。 分析原因可能為超聲引導下穿刺可避開對血管神經硬脊膜及周邊骨質的損傷, 減少出血、神經損傷、頭痛等并發癥發生風險, 從而提高麻醉安全性[14]。 此外超聲引導可動態顯示局部麻醉藥彌散情況, 利于精準控制麻醉藥用良好, 獲取穩定麻醉效果, 減少不良反應[15]。

綜上所述, 超聲下定位與評估在高齡患者腰椎硬膜外穿刺中應用價值較高, 可縮短定位及穿刺時間, 減少穿刺次數, 還可減少穿刺后并發癥發生, 值得應用。

本研究并未觀察局麻藥彌散情況, 后續可以在臨床研究中加以驗證。