1例重癥免疫抑制宿主肺炎合并周圍神經病病人的早期康復管理

梁佩舅，陳建紅,李錦霞

近年來，腫瘤病人得益于化放療和綜合治療的進步，其生存期延長，然而免疫相關性疾病也相應增多，而感染是影響免疫損害病程和預后的最重要因素，肺又是感染的主要靶器官，易形成免疫抑制宿主肺炎。該病病情常急劇進展，迅速發展至極期，甚至呼吸衰竭，也常以腦或其他臟器遷徙性病變為首發癥狀[1]。本例病人是因惡性葡萄胎化療后1個月感染引起免疫抑制并侵蝕至肺和周圍神經，引起免疫抑制宿主肺炎和周圍神經病,并且進展為呼吸衰竭和肌無力。病人住院第1天四肢肌力為1級，依據病情給予機械通氣和抗感染等對癥治療；根據病人的接受程度和病情由內科重癥監護病房(MICU)醫護人員以及康復科團隊共同制訂早期康復管理措施，協助病人肢體和軀干循序漸進地由被動運動逐漸過渡到主動運動；依據肌力的恢復程度逐漸指導病人呼吸肌訓練和給予氣道廓清技術清除痰液。早期康復訓練干預管理能促進重癥免疫抑制宿主肺炎合并周圍神經病的病人清除痰液、改善肺功能、提高肌無力病人的活動耐力，有效減小因肌無力臥床病人并發癥造成的不良影響，盡早回歸家庭和社會。本例年輕病人經廣州市某三級甲等醫院進行早期康復管理后，恢復較好，現將護理體會總結如下。

1 病例介紹

病人，女，22歲，1個月前診斷有惡性葡萄胎并行左貴要靜脈經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)后予以化療，主因“發熱伴咳嗽、腹瀉10余天”于當地醫院重癥監護室(ICU)就診，予以經口插管機械通氣。PICC導管尖端培養和血培養均提示有金黃色葡萄球菌，遂將PICC導管拔除。因病人經口插管脫機困難，應家屬要求轉入廣州市某三級甲等醫院MICU進一步接受治療。入院時病人嗜睡，四肢肌張力減弱，四肢肌力1級，存在呼吸肌無力、排痰能力差，將經口插管改為氣管切開輔以機械通氣。入院第1天急診抽血提示：白細胞計數(WBC)為20.34×109/L，C反應蛋白(CRP)為16.12 mg/L，血紅蛋白(HGB)為69 g/L，D-二聚體(D-DI)為3.77 mg/L，白蛋白(ALB)為32 g/L。胸部電子計算機斷層掃描(CT)提示：右肺上葉后段、下葉及左肺炎癥。肌電圖示：雙上肢神經運動纖維軸索損害、F波異常。上下肢肌肉肌電圖(EMG)見自發電位，右脛前肌無力收縮。右大腿磁共振(MR)平掃示：右大腿肌肉萎縮。主要診斷：重癥雙肺免疫抑制宿主肺炎；周圍神經病。針對病人病情給予機械通氣、抗感染、祛痰、護肝、護胃、糾正貧血、補充白蛋白、靜脈人免疫球蛋白沖擊療法、維持電解質平衡等對癥治療。并且MICU醫護人員與康復科醫生共同制訂早期肺康復和肢體康復訓練。住院第37天四肢肌力為4級，拔除氣管切開套管，輪椅出院。

2 護理

2.1 早期康復依據與管理 康復是一個整體的康復過程，包括肺康復、運動耐力康復、心理康復等多個方面[2]。有研究證明，臥床靜養可加速骨骼肌和呼吸肌的廢用[3]。運用多學科干預手段，共同制訂康復計劃，才能防范墜積性肺炎的發生，最大限度降低致殘率。江方正等[4-5]的研究也表明，應用早期活動干預策略有利于提高ICU病人肌力，提高病人生活自理能力，降低其他并發癥發生率。進行呼吸肌訓練，通過增強呼吸肌的力量，緩解呼吸肌的損害和疲勞，從而有效地改善肺功能，減少機械通氣時間。在呼吸肌訓練時輔以有效排痰，以防墜積性肺炎的發生，呼吸機相關肺炎的發生率也能降低[6]。病人既往無心血管疾病，無外傷等特殊病史，入院第2天病人意識清醒后了解到病人有強大的生存意識與強大的家庭支持系統。經MICU醫護人員與康復科醫生評估后，由責任護士和康復科醫生共同指導和協助病人進行早期運動訓練，每次總訓練時長為5～30 min，每天訓練2次或3次，以不疲勞為原則，以集中訓練為主，避免影響病人休息，提高病人睡眠質量。

2.2 呼吸肌訓練聯合氣道廓清技術 早期積極地進行肺康復鍛煉是控制、降低病人呼吸機依賴及并發癥的有效手段，同時也是促進疾病好轉的有力手段[7]。根據該病人具體病情，MICU醫護人員以及康復科醫生共同制定了呼吸肌訓練聯合氣道廓清技術措施，以促進病人呼吸肌功能的恢復和清除氣道分泌物，減少并發癥發生。病人意識清醒后，在四肢肌力升至2級并且處在暫脫呼吸機給予高流量濕化治療儀氧療狀態下即進行呼吸肌訓練，是縮唇呼吸和腹式呼吸的組合訓練[8]。該病人縮唇呼氣時氣流是經氣切口出氣，而非經嘴唇。該病人有效縮唇呼吸評判標準是將柔軟紙巾裁剪成約10 cm×2 cm的小紙條，放在距離氣管切開口15～20 cm處，在病人縮唇呼氣時經氣管切開口呼出的氣流能將小紙條倒向對側。與常規判斷標準[9]有同等作用，區別主要是該病人在MICU病房，有氣管切開且病人在呼吸訓練同時使用氧療，若用吹蠟燭方法則違反了用氧的四防原則[10]。具體實施是呼吸肌訓練聯合氣道廓清技術組合完成或獨立完成，在病人鼻飼前或鼻飼后2 h進行，在訓練前先進行吸痰。方法一：呼吸功能鍛煉。操作者站在病人右側，協助病人取半臥位，使腹肌放松。操作者一只手掌部置于病人劍突遠端的上腹區，另一只手壓在前一只手上，手指張開或交叉。指導病人經鼻緩慢深吸氣，氣流經氣管切開口處進入，腹部隆起，呼氣時病人口唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，氣流從氣管切開處呼出能將裁剪好的紙條傾倒至對側。呼氣時腹部凹陷的同時操作者放于上腹部的手掌向內向上按壓腹部，將橫膈往上推，此時膈肌上抬并促使肺部氣體盡量呼出，如此反復可以改善病人呼吸肌力量，又起到促進排痰的作用，如有痰液咳出則給予清理呼吸道。吸氣和呼氣時間比為1∶2或1∶3，呼吸頻率為10～12/min。方法二：手工振動法。護士在指導病人呼吸訓練時將雙手掌分別緊貼病人雙側胸壁，在病人呼氣期，操作者徒手快速地擠壓、搖振、抖動胸廓，使肺部痰液松動。方法三：手工叩背法。協助病人翻身側臥位時輔以徒手肺部叩擊，手掌呈空杯狀，有節律、有規律、迅速(每分鐘120～180次)地叩擊背部。方法四：振動排痰機法。協助病人側臥，用振動排痰機在病人背部自下到上、外到內滾動排痰，每次2 min，每天2次，頻率是23 Hz。在每次氣道廓清操作后均給予有效的咳嗽咳痰指導，如有需要則予以機械吸痰清除痰液。在病人呼吸肌訓練和氣道廓清時，嚴密監測病人的心率和血氧飽和度。病人自覺呼吸肌力有所改善，縮唇呼吸和腹式呼吸訓練配合較好，愿意主動進行呼吸肌運動訓練，具有較高的積極性。該病人沒有抵抗氣道廓清排痰，氣道廓清后病人的睡眠時間明顯延長，減少因間斷咳痰而影響休息，病人表現為良好的依從性。

2.3 關節、四肢、軀干功能訓練 關節、四肢、軀干功能訓練可以促進病人血液循環，防止失用性關節以及肌肉疼痛和攣縮。保證各個關節、肌肉最大活動范圍，以不引起關節、肌肉疼痛或勞累為宜。訓練包括活動頻次和耐力，并逐漸增加時間訓練。在MICU治療期間，病人肌力1級時給予各大小關節和肢體被動活動。肌力達到2級時指導病人主動活動腳趾和手指關節，被動活動大關節，指導并鼓勵病人主動平行移動肢體。肌力達到3級時指導病人雙上肢主動練習握拳、旋轉腕關節、伸手曲肘，雙上肢上舉或旋轉；雙下肢練習踝關節活動、伸腳屈膝、抬腿、屈伸髖關節、直腿抬高等；指導病人利用軀干力量挪動軀干。肌力達到4級時指導病人雙手反復練習抓握550 mL瓶裝礦泉水，再逐漸練習雙手上舉重量為550 mL的礦泉水，練習手的抓力、腕力以及臂力；提供紙筆練習寫字，十指抵抗，鍛煉精細動作和手指力量；指導病人踝泵運動，避免踝關節僵硬，同時以防下肢靜脈栓塞的形成；下肢負重“空調被”抬離床面等；借助雙手臂的力量支撐移動軀體，雙手拉床欄做拉伸運動和翻身，每次停留1～5 s，每組活動5～10次，每次運動5～20組增加病人全身肌群的力量。病人感知到各關節活動和軀體運動不斷有所改善，配合好，病人能享受訓練并主動訓練。

3 心理干預

病人既往體健，年輕，育有剛滿周歲的兒子，突如其來的變故、入住ICU、全身肌無力、需要留置各種生命管道才得以維持生命，心靈遭到重創，存在輕度的ICU譫妄。吳傳芹[11]的研究提到早期運動、自主呼吸訓練和加強情感溝通等非藥物集束化干預可以縮短病人ICU譫妄的持續時間、機械通氣時間和住院時間，提高病人生存率。由此可見護士給予必要的心理干預才能促進病人康復[12]。

3.1 增加互動 在MICU期間病人意識清醒后取消肢體約束；護士與病人增加語言的交流及情感的互動，對病人反復進行時間與地點以及人物的定向，幫助病人感知周圍環境，依據病人及家屬要求增加使用手機傳遞信息、圖片、視頻等。該病人情緒逐漸穩定，可以看到病人逐漸有笑容。

3.2 鼓勵與支持 給病人及家屬講解康復運動訓練在疾病轉歸中的重要作用，鼓勵病人在康復訓練中做到循序漸進、持之以恒。護士向病人介紹了從呼吸肌訓練、氣道廓清、關節訓練、四肢訓練到全身訓練的運動干預策略，并解釋了運動方法和原理，以獲得病人的理解和配合，增強戰勝疾病的信心。綜合康復治療時，病情有所好轉，及時給予病人積極的評價和肯定病人的努力。通過運動康復訓練和心理輔導后，該病人積極配合治療。

4 小結

本例病人因全身肌力低下，排痰能力差，使用機械通氣輔助呼吸，以膈肌為主的呼吸肌群的持續節律性主動活動受到抑制，容易因為失用而使病人身體受到損害[13]，且該病人不能自行挪動身體，容易引起墜積性肺炎。對該病人進行早期綜合康復管理，即對機械通氣病人進行早期呼吸訓練、氣道廓清技術、關節功能訓練、四肢訓練、身體移動訓練等。該病人病情逐漸好轉，肌力達到4級后轉神經內科治療。在神經內科拔除氣管切開套管后恢復良好，并可間斷雙鼻導管低流量吸氧，血氧飽和度均在96%以上。停吸氧24 h，血氣分析結果提示：氧分壓(PO2)104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2)38 mmHg。病人仍有右大腿輕度肌肉萎縮，輪椅出院。該病人繼續在當地醫院康復科治療1星期后，可以自行起床，扶床邊緩慢行走，1個月后病人能全部生活自理，回歸家庭和社會。說明早期肺康復和機體康復訓練等管理有利于病人各項功能的恢復，促進病人提早回歸社會。