封閉式負壓引流技術聯合造口袋在腹部切口感染病人中的應用

羅苑植，梁月英，李力叢

回腸造口術是將末端回腸拖出腹壁做一造口，以達到排泄、轉移腸內容物的目的[1]，而回腸造口排泄物較稀且多，富含消化酶，對皮膚刺激性強，易出現皮炎等情況[2]。造口袋收集排泄物處理不佳，易導致排泄物泄漏直接刺激周圍皮膚以及腹部切口，造成腹部切口感染加重，遷延不愈，病人住院時間延長、經濟成本增高、心理壓力增大。腹部切口感染是外科手術的常見并發癥，導致腹部切口感染的原因有很多，其中老年人機體臟器、組織功能不斷衰退，抗感染能力以及免疫功能降低，對手術的耐受性降低，極易發生切口感染[3]。如果傷口處理不得當，甚至可引發更嚴重的并發癥，嚴重者導致死亡。封閉式負壓引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)可以清除局部壞死組織，增加局部血流量，促進新生肉芽組織的生長，加快創面愈合[4]，也可有效隔離排泄物的污染[5]，尤其對于軟組織創面感染的治療效果得到臨床肯定，并推廣應用[6]。我院于2018年3月—2019年6月對3例回腸造口術后腹部切口感染的病人采用VSD聯合造口袋對病人的腹部切口以及腸造口進行治療和護理，減輕了病人的痛苦，減少了醫護人員的工作量，療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2019年6月收治的3例回腸造口術后腹部正中切口不愈合、全層裂開的病人為研究對象，男1例，女2例，年齡分別為57歲、61歲、63歲，平均年齡60.3歲；小腸壞死1例，絞窄性腸梗阻2例。病例特點：①造口定位欠佳，腸造口距離腹部切口位置較近，距離腹正中切口右緣2～3 cm。②腸造口突出皮膚高度不夠，腸造口突出皮膚高度0.30～0.85 cm。③回腸造口排泄物刺激，病人大便不成形，以水樣便為主，量多，每日排出量1800～2 350 mL；排泄物滲漏，回腸排泄物主要為堿性小腸液，具有很強的腐蝕性。有報道顯示：滲漏時間>1 h，局部皮膚即可被腸液侵蝕[7],可見腸造口紅腫，腸造口周圍皮炎，分級為Ⅰ～Ⅱ級[8]，腸造口周圍皮膚潮紅、水腫、糜爛，皮炎大小為1.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。④造口用品選擇不正確，采用普通一件式造口袋易滲漏，頻繁更換造口袋、強行剝離粘膠板等造成皮膚的二次損害。⑤腹部切口被排泄物污染，腹部切口敷料可見排泄物污染，腹部縱向切口大小為2.5 cm×11 cm～4 cm×18 cm，切口可見黃褐色糞水聚集，可見炎性滲出物。

1.2 方法

1.2.1 腹部切口的處理方法 醫生在手術臺上對病人腹部切口進行清創后用桀亞人體生物敷料或(和)油紗進行傷口覆蓋，大小選擇與創面重合。使用VSD半透密封膜在創面周圍進行環形覆蓋，寬度為5～6 cm，需避開腸造口位置，VSD半透密封膜距離腸造口1 cm處使用防漏膏隔離；裁剪VSD敷料超過傷口2～3 cm,覆蓋于油紗上，裁剪VSD半透密封膜為寬約6～10 cm長條形，粘貼半透密封膜的力度均勻，每張膜重疊區域為2～3 cm。護士接好造口袋，造口袋底板左緣粘貼到整套VSD材料上，調節負壓值75～125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2 腸造口的換藥方法 用生理鹽水棉球清潔腸造口及周圍皮膚，方紗擦干后用濕潤的方紗覆蓋腸造口，以免排泄物污染；噴造口粉共3次，在皮炎處使用水膠體敷料，使用VSD密封膜在腸造口左緣1 cm處隔離，并在腸造口周圍涂上防漏膏；選用凸面底板，凸面底板可使周圍皮膚下壓，造口乳頭突出，排泄物盡可能收入造口袋中[9-11]；按瘺口的大小和形狀剪出適合腸造口大小的底板，接上兩件式透明造口袋，便于觀察腸造口和周圍皮膚的情況；配用造口腰帶加固[12]，進一步減小腸造口周圍縫隙；外接一次性引流瓶，引流瓶接造口袋處的引流管兩邊剪側孔，接口處用3M透明敷料粘貼固定。一次性引流瓶引流不暢時可使用墻式負壓接一次性引流袋，負壓值調整為20～30 mmHg。造口袋接好后，囑病人雙手環形按壓造口底板20 min，并平臥位休息30 min，以增加造口底板與皮膚的貼合力，病人體位以右側臥位及平臥位為主。

1.2.3 VSD的觀察和護理 ①維持封閉式負壓的持續使用以及負壓值的穩定。②每班檢查負壓的有效性，包括貼膜、管道連接、管道固定及負壓壓力等，如果負壓敷料塌陷結實，說明負壓良好，負壓引流有效[13]。③觀察及記錄引流液的性質、顏色、量等，觀察薄膜覆蓋處是否有血凝塊，檢查引流是否通暢等。④5～7 d協助醫生更換負壓裝置，如果被排泄物污染，立即更換。⑤教會病人及家屬正確識別機器報警以及負壓的有效狀態及無效狀態。

1.2.4 腸造口的觀察和護理 ①腸造口的護理：觀察腸造口的顏色，排便的顏色、質、量，周圍皮炎的恢復情況，如果排泄物滲漏，立即更換造口袋，避免排泄物刺激周圍皮膚及切口。②應用防漏膏可以有效避免排泄物與皮膚接觸，減少腸造口周圍皮炎的發生，阻隔排泄物污染腹部切口，并可以使貼造口袋皮膚處平整，避免因皮膚不平整問題導致的造口袋滲漏[14]。③選用兩件式凸面底板透明造口袋，并使用腰帶固定，腰帶固定以不影響腹部呼吸為宜[15]，可以稍微調緊腰帶，通過腰帶與底盤的雙作用下壓造口皮膚，黏膜相對突出，以利于收集排泄物。④每隔2 h擠壓負壓引流瓶1次，注意觀察引流瓶引流是否通暢，負壓引流瓶排泄物達1/3時傾倒排泄物，每隔3 d更換1次引流瓶，注意連接口處有無滲漏。⑤使用墻式負壓時保持負壓值的穩定，注意連接口是否密封，做好管道護理，避免折疊、拉扯、擠壓管道，導致引流不暢、滲漏、管道打折、脫落等。⑥保護腸造口周圍的皮膚，減輕疼痛，除了造口粉、造口膜，也可以使用液體敷料等。⑦更換造口袋動作輕柔、清洗周圍皮膚干凈徹底，避免因強行剝離粘膠板、局部皮膚清洗不當造成周圍皮膚機械性損傷。

1.2.5 個體化營養支持 ①治療前期，為減少排泄物的產生，避免排泄物滲漏污染腹部切口，由醫生開立禁食醫囑，請營養科會診，根據病人的具體情況，配制適合病人的“全合一”腸外營養,告知病人腸外營養可以提供機體所需的營養物質，促進病人康復，改善病人預后[16]。②治療2～3周后，腹部切口保持清潔、干燥，肉芽組織生長，逐漸過渡至腸內營養與腸外營養聯合。3～4周后逐漸恢復進食，給予高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，避免進食產氣類食物，如土豆、紅薯、芋頭等，避免辛辣刺激性食物等。③使用腸內/外營養期間，每隔2 h監測病人的血糖變化[17]，病人血糖控制在5.6～12.1 mmol/L，根據病人血糖情況及時調整營養配比，必要時輔以胰島素治療。

1.2.6 心理護理 病人傷口遷延不愈，心理壓力大，產生了悲觀、焦慮等消極心理問題。積極和病人溝通，給予病人鼓勵和支持，解釋腸造口的必要性，讓病人正確地認識腸造口。因腸造口離傷口創面較近，做好更換造口袋注意事項的宣教，向病人做好手術的宣教，解釋VSD的治療特點和效果以及治療過程的注意事項，讓病人了解手術的方式；并通過成功案例的介紹，邀請同伴教育者[18]對病人進行宣教，讓成功的病人以自己的親身體驗告知病人造口術后不會影響日常生活，以提高病人治療的信心及配合治療的積極性，減輕病人的心理負擔。

1.2.7 針對性宣教 有效的健康宣教可以幫助病人恢復健康，也可以取得病人的信任并配合治療，建立良好的護患關系[19]。通過指導、學習、自我操作的方法，鼓勵病人參與自我護理，幫助病人及家屬學會封閉式負壓的觀察、注意事項，學會正確選擇造口袋、正確裁剪底板、正確更換造口袋，學會造口并發癥的觀察與防治方法，正確合理的飲食等。

1.2.8 其他護理 做好病人生命體征的觀察和記錄以及生化指標、術后感染組合指標的記錄，術后給予病人積極的抗感染、護胃、抑酸、補液等對癥治療；在各項操作中嚴格無菌操作等。

2 結果

病人感染得到控制，體溫正常、白細胞計數恢復至正常范圍。創面逐漸縮小、肉芽組織生長達到二次植皮、縫合的手術機會，傷口愈合。腸造口紅潤、無紅腫、周圍皮炎痊愈。通過醫護人員的多方面配合，加強觀察和護理，病人分別于53 d、66 d、59 d康復出院。通過電話、微信等方式對病人隨訪6個月，病人傷口愈合，無破潰情況；病人家屬能正確選擇合適的造口袋，正確更換造口袋，未發生周圍皮炎的情況，腸造口紅潤。

3 討論

腹部切口感染是外科的常見并發癥，本案例中病人由于腸造口距離腹部切口較近，僅有2～3 cm的距離，腸造口突出皮膚的高度較低，回腸造口排泄物呈水樣且量大，造口袋粘貼困難，排泄物易滲漏。由于排泄物的直接刺激，造成腸造口紅腫、腸造口周圍皮炎、腹部切口愈合不良等，病人感染加重，形成了惡性循環。如何有效地收集腸造口的排泄物，減少排泄物對周圍皮膚的刺激、腹部切口的污染，促進切口的愈合，需要做到以下方面。

3.1 保持負壓的有效性 通過采用VSD促進肉芽組織快速生長；封閉創面，減少腹部切口與腸造口間的交叉感染,并可以有效隔絕排泄物的污染；有效地引流壞死組織及分泌物；通過密封的創面和持續的負壓吸引，使創面形成持續或相對低氧的微酸性環境，從而抑制創面病原微生物的生長[20]，刺激相關修復信號的啟動，創面內纖維蛋白溶解，進行自溶性清創[21]。因此，在使用VSD的過程中，要保持負壓的密閉性及負壓的持續作用。

3.2 選擇適合的腸造口用品 腸造口處采用兩件式凸面底板透明造口袋進行護理，利用凸面底板加壓于周圍皮膚，使造口基部隆出，抬高造口基部黏膜高度，有利于排泄物排出[22]；采用兩件式造口袋，可根據腸造口排泄情況及造口袋污物情況，及時排出排泄物，并可分離清潔，減少分離底板對周圍皮膚的刺激，優于一件式造口袋[23]；在敷料薄膜的邊緣及腸造口周圍使用防漏膏處理，在前期排泄物多且不成形時使用一次性引流瓶或低負壓值的墻式負壓進行排泄物引流，有排泄物滲漏時及時更換造口袋。每班加強觀察，做好腸造口及皮炎的護理，避免排泄物污染腹部切口。此外，可用歐尼膠布協助固定底板，需注意排泄物滲漏時不可使用此方法，因小腸液堿性刺激，在滲漏的情況下用膠布防固會加重排泄物對皮膚的刺激。

3.3 醫護共同合作 通過醫護聯合的方式，由主管教授與造口師共同制訂適合病人的治療和護理方案，并讓造口師參與到病人前期的手術中，在手術臺上完成造口袋的更換，積極的醫護合作是醫療和護理質量改進的重要保障[24]，有助于提高醫療、護理水平，消除疾患，促進病人康復[25]。通過良好及有效的護患溝通，滿足病人、尊重病人、關愛病人的溝通方式，了解病人的感受和需求[26]，加強病人的心理護理，取得病人的理解和配合，增強病人治療疾病的信心。

4 小結

VSD聯合造口袋應用于回腸造口術后腹部切口感染的病人，能縮短切口的愈合時間，有效控制感染，收集排泄物，減少對腸造口周圍皮炎的刺激，能減輕醫護人員的工作量。在普通換藥情況下，醫生每日換藥次數為3次或4次，護士每日更換造口袋次數為6～9次，采用VSD聯合造口袋進行治療和護理后，逐漸由每天一換變成3 d一換、7 d一換。通過總結3例回腸造口術后腹部切口感染病人的護理經驗，得出VSD聯合造口袋能有效促進病人腹部切口感染的康復。