重癥胰腺炎病人腸內營養耐受性管理的研究進展

陳佳萍

重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急，病情兇險，病死率較高，為外科常見的重癥急腹癥。病人常處于高代謝狀態，體內大量脂肪、蛋白質分解，同時異常糖異生增加，導致病人處于負氮平衡，因而病人營養狀態差。腸內營養(enteral nutrition,EN)已成為國內外治療SAP的重要措施之一。2019中國胰腺炎診治指南[1]推薦，SAP病人在胃腸動力耐受的情況下盡早(入院后24～72 h)施行EN。而在2019WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[2]中也建議，SAP病人應積極予腸內營養以防止腸道衰竭和感染等并發癥，即使對不完全耐受腸內營養的病人也應盡量避免全胃腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)，早期嘗試部分腸內營養結合腸外營養的給食方式能在滿足熱量和蛋白質的需求下，不增加感染率和病死率。但是，國內外多項研究顯示，實際臨床工作中，SAP早期腸內營養的實施程度卻不盡如人意，而其中阻礙腸內營養實施的最大因素是病人對喂養不耐受，危重癥病人實施腸內營養期間因喂養不耐受而被迫中斷的比例為30.5%～75%[3-5]。因此，進行科學系統的腸內營養流程化管理，能有效減少喂養不耐受現象，可以使病人順利達到目標喂養量，從而改變臨床結局。本文將從喂養不耐受定義、影響SAP病人腸內營養不耐受性的因素和根據已知因素討論腸道營養實施過程中的流程化管理3方面展開論述。

1 喂養不耐受(feeding intolerance，FI)的標準

SAP病人對FI的表現形式充滿變化，一段時間內臨床上并沒有科學而統一的標準定義FI。歐洲危重癥學會腹部問題工作組的工作人員通過觀察、比較和分析最近幾十年SAP病人FI的表現和病人預后的關系，逐步總結了FI的國際標準。①胃腸道反應：惡心嘔吐或反流、腹痛腹脹、腹瀉、胃腸道出血、便秘、腸鳴音減弱或消失、24 h胃殘留量>500 mL。②腸內營養開始后72 h無法達到20 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.2 J)的能量供給。③各種臨床原因導致腸內營養的終止[6]。

2 影響SAP病人腸內營養不耐受性的因素

FI標準的提出有利于廣大科研工作者研究影響SAP病人腸內營養不耐受性的因素。其中被大家廣泛認可的影響營養不耐受性的因素包括急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、病人腹內壓、病人中心靜脈壓、飲食中是否添加膳食纖維及其他影響因素。

2.1 急性生理與慢性健康評分 目前國際上廣泛應用于評估SAP的評分方法有APACHE Ⅱ。APACHEⅡ由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分組成。三者分值相加為最終得分，評分越高提示疾病越嚴重。APACHEⅡ的分值越高提示病情越重，病人處于強烈應激狀態下，此時機體會釋放內源性介質，同時神經內分泌系統也發生變化，使得小腸黏膜萎縮，腸黏膜發生缺血壞死、水腫，小腸蠕動也隨之受到抑制，腸功能受阻，引發腸內營養的不耐受。陳亭等[3，7]研究證實APACHEⅡ≥20分是病人發生FI的獨立危險因素，當病人APACHEⅡ≥20分時，FI發生率顯著提高。護士在腸內營養實施過程中需要對APACHEⅡ≥20分的病人提高警惕，密切關注FI的相關癥狀。

2.2 腹內壓 SAP病人因為胰腺廣泛腫脹、壞死，胰周組織釋放大量炎性因子，炎癥反應導致毛細血管通透性增加，腹腔大量滲出，腹腔積液增多使得腸壁水腫和功能障礙，引起腸道積氣，腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP)升高。國外也有報告SAP病人發生IAP升高不僅與疾病本身還與醫源性的大量液體復蘇有關[8]。IAP升高會導致胃腸道血流灌注下降，胃黏膜出血、腸道功能下降，出現腸道功能紊亂，甚至出現急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI),AGI分為4級，若在AGI 3級或4級進行腸內營養，易引發FI。研究顯示59%～78%SAP病人存在腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)[9]。國內外大量研究證明IAP的水平與腸內營養耐受性密切相關。Sun等[5]研究報告SAP病人IAP>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比IAP<15 mmHg時發生FI概率要高。Bejarano等[10]研究也證實IAP、APACHEⅡ對病人FI發生有預測價值。Murcia-sez等[11]研究顯示重癥病人IAP≥20 mmHg時FI的發生率可增加2.7倍。國內鄧寶群等[12]研究證實SAP病人早期腸內營養(EEN)前基線水平≥13 mmHg、前3 d平均IAP≥15 mmHg對腸內營養發生FI有預測價值；陳亭等[3]對IAP的研究結果也與Sun等[5]基本一致。有學者利用ROC曲線評價SAP病人IAP對腸內營養耐受性，得出結論為EN前基線IAP水平可作為EN病人發生FI的篩查指標之一[13]。

2.3 中心靜脈壓 中心靜脈壓(central venous preassure,CVP)是指上下腔靜脈血液進入右心房時產生的壓力，反映右心房壓，是臨床觀察血流動力學的主要指標之一。SAP病人發病后72 h內是液體復蘇的“黃金時期”，早期、及時、合理的液體復蘇是SAP病人治療的關鍵環節。但由于臨床常存在一些補液不規范、液體復蘇終點仍無有效標準等問題[14]，病人常存在補液過量的情況。補液過量會使CVP升高，研究顯示CVP對1～4級AGI均具有診斷價值[15]。CVP>13.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；時對AGI 3級、AGI 4級具有診斷意義，而病人AGI 3級以上病人可能會出現大量胃潴留、腸道麻痹、腸管擴張等情況，SAP病人若AGI 3級以上實施EN易發生FI。研究顯示CVP>12 cmH2O是SAP病人腸內營養時發生FI的獨立危險因素[5]。但臨床監測CVP影響因素頗多：體位、零點位置、腹內壓、機械通氣等，以上研究樣本量局限，需更多中心大樣本的研究支持。

2.4 添加膳食纖維 隨著營養學和相關科學的深入發展，膳食纖維(dietary fiber,DF)已被認定為第七類營養素，它是一種既不能被胃腸道吸收，也不產生能量的多糖。具有調節血糖水平、預防便秘、保護腸黏膜屏障、改善食物消化過程、提高免疫力的功能[16]。DF分為可溶性DF(soluble DF,SDF)和不溶性DF(insoluble DF,IDF)[17],SDF在結腸發酵可產生二氧化碳(CO2)和氫氣(H2)等氣體可刺激腸黏膜產生腸蠕動，產生的丁酸、乙酸等短鏈脂肪酸可刺激腸神經系統、腸道平滑肌，促進腸蠕動[18]。國外也有研究報告DF具有雙向調節腸道的能力，對于腹瀉及便秘均有作用[19-20]，因此SAP病人進行EN時選擇具有DF的腸內營養制劑有助于預防FI的發生。

2.5 影響SAP病人腸內營養不耐受的其他因素 腸內營養開始時間>48 h、血清白蛋白>25 g/L、使用血管活性藥物、使用鎮靜藥物、血液透析、進行機械通氣均為SAP病人腸內喂養不耐受的相關因素。部分研究表示年齡對于SAP病人發生FI無影響[5]，但王富艷等[21]研究顯示年齡≥70歲是SAP病人EN時發生FI的獨立危險因素。

3 SAP病人腸道營養實施過程中的流程化管理

通過對上述影響SAP病人的營養不耐受性的因素進行總結，我們可針對不同的因素采取適當的臨床策略，并將多種策略整理成EN實施過程中的流程化管理標準。

3.1 營養篩查與評定 由于個體差異，即使是同種疾病病人也存在不同程度的營養風險。2016年國外指南推薦使用營養風險篩查2002(NRS 2002)和危重癥營養風險(NUTRIC)評分對住院危重癥病人進行營養風險篩查[22](其中NRS≥5分、NUTRIC≥5分為高風險病人)。對于存在營養風險的病人采用營養評估工具進行營養評定。主觀全面營養評定法(SGA)是目前使用時間最長、范圍最廣的營養評估工具。國外學者研究發現運用SGA對重癥病人進行營養評定具有較高準確性[23]。此工具在國內相關研究較少。建議國內學者對SGA充分研究，研制適合我國的營養評估工具。近年來國內學者在NRS 2002進行營養篩查的基礎上，使用雷達圖對SAP病人腸內營養支持進行評定，結論顯示：使用雷達圖形成的EN評估單可提高病人營養達標率，改善營養狀況[24]。

3.2 腸內營養開通時機 關于SAP病人早期腸內營養開通時機仍有爭議。國外一項Meta分析指出入院后48 h行EN可減少相關并發癥發生[25]。另外一組隨機對照試驗指出入院后超早期腸內營養(入院后24 h內)較入院后24～72 h行EN可降低病人病死率[26]。許守明等[27-28]研究證實EEN(入院后24～72 h內)可以明顯降低SAP病人IAP發生率，改善病人營養狀況，增加免疫功能。據2019中國胰腺炎診治指南[1]推薦,SAP病人在胃腸動力耐受的情況下應盡早實行EN(入院后24～72 h)。EEN可刺激腸蠕動，維持腸道功能，預防并發癥發生。血流動力學減弱或不穩定病人在病人完全復蘇和(或)穩定前暫停EN，根據疾病病程階段和并發癥特點謹慎選擇啟動/重新啟動時機[29-31]。多巴酚丁胺、米力農、多巴胺小于等于5 μg/(kg·min)時可以15 mL/h對短肽類制劑開始，6 h復評。去甲腎上腺素、多巴胺>5 μg/(kg·min)時暫停EN[32]。

3.3 營養途徑選擇 大量研究證實傳統認為的食物經胃十二指腸攝入刺激胰腺分泌導致SAP加重的觀點還有待商榷[33-35]。2016年美國危重病人協會和腸外腸內營養協會聯合頒布的《危重病人營養支持治療評估實施指南》指出SAP病人既可經胃也可經空腸營養。胃管相較鼻腸管置入更加方便，也更具經濟性。但Alhazzni等[36]的一項Meta分析表明經胃管營養對比鼻腸管營養更易發生肺部感染和呼吸機相關性肺炎。國內邱凱等[37]研究證實經鼻空腸營養比經鼻胃管營養在病死率、感染率、局部并發癥、臟器功能障礙發生率更低，但差異無統計學意義。王晶等[38]研究表明經鼻腸管較經鼻胃管行EN臨床療效更佳。此外，膽源性胰腺炎在病灶去除前經胃管進行EN可能會使膽囊及膽管收縮，加重膽總管下端梗阻，誘發或加重胰腺炎或膽管炎。部分國外學者的研究卻與之背道而馳，鼻腸管營養也存在一定缺陷，并且在并發癥等預后方面并無優勢，空腸營養會降低病人咽反射而發生誤吸，以及管腔較細易發生堵管，放置技術要求高，部分基層醫院缺乏放置條件，缺乏介入放射科醫生及時的介入也會使EN錯失最佳時機[39-40]?；谖覈鴩?，膽源性胰腺炎仍占據胰腺炎發病的首位，綜合國內外研究，我 國最新指南建議SAP病人EN以鼻空腸營養為主，采用經泵連續輸注的方式進行EN，在病情好轉時盡早經口進食。國內現在高脂血癥等其他原因引發的SAP有上升趨勢，臨床上醫生可根據病人具體情況選擇營養途徑。

3.4 營養制劑類型選擇 SAP病人常用的EN制劑分為短肽型和整蛋白型兩種。研究顯示短肽型EN病人以腹瀉為主要并發癥，整蛋白型營養病人以腹脹為主。短肽型腸內營養劑對早期修復幽門后喂養病人腸屏障功能具有良好的作用，使病人在EN初始階段有更好的胃腸道適應性[41]。短肽型營養制劑滲透壓高于整蛋白型營養制劑，所以更容易引發腹瀉，但在EN初期短肽的利用不依賴于消化酶的參與，更適合SAP早期使用。此外因為腸黏膜上皮細胞結構和功能發育可優先使用短肽作為能源底物，所以病人使用短肽型營養液可促進腸黏膜組織發育，起到保護腸黏膜完整性的作用。整蛋白型營養制富含蛋白質和多糖成分，這兩種物質在腸道內消化后被細菌分解產氣，所以更容易引起腹脹。但整蛋白型制劑中的DF可起到促進腸道黏膜功能恢復的作用，因此兩種制劑的遠期影響尚待更多研究進一步論證。

3.5 為提高耐受度的“五度” 另有研究從EN溫度、速度、濃度、坡度四方面來探討降低FI的發生[42-44]。上述研究發現腸內營養液溫度在36.9～37.9 ℃時可減少病人出現腹瀉、腹痛等情況。EN開始速度一般建議為25～50 mL/h，12～24 h增加25 mL/h，最大速度不超過125 mL/h。實施EN前1 d可輸注非EN制劑(溫開水、生理鹽水、10%葡萄糖水等)減少腹瀉發生率。EN期間若病情允許，床頭應抬高30°～45°。成品營養液應在開瓶后24 h內輸注結束，現配勻漿膳在開瓶后8 h輸注結束，做到現配現用，避免污染。另外對于腸內營養泵及營養管路沖洗器需保持清潔度。

3.6 科學系統的耐受性評估方法 盡管早期EN應用于SAP已成共識，但傳統觀念中，醫護人員在病人實施EN過程中發生FI后往往就暫?；蚪K止EN，導致醫源性的營養不足。國外學者指出EN流程化管理的重要性，以及護士在EN流程中的作用，有效的EN耐受性評估及系統性干預措施對臨床指導護士為SAP病人進行營養支持具有重要作用[45-46]。王婷[47]研制了“重癥病人腸內營養喂養不耐受風險評估量表”為臨床重癥病人實施EN時提供了實用工具。許磊[48]對“重癥病人腸內營養喂養不耐受風險評估量表”進行了信度、效度、臨床可行性評價，證實了“重癥病人腸內營養喂養不耐受風險評估量表”具有較高信效度和臨床滿意度。葉向紅等[32]通過自制的EN耐受性評估與管理工具對SAP病人進行EN的評估管理，通過對嘔吐、腹脹/腹內壓、腹瀉、胃潴留、藥物禁忌證、誤吸方面進行分級，并提供相應措施。宮雪梅等[49]在此基礎上構建了重癥病人早期腸內營養耐受性分級與護理措施工具，為臨床腸內營養工作提供了更細化的指導。臨床護士可通過“重癥病人腸內營養喂養不耐受風險評估量表”進行FI高危人群篩查，盡早實施相應的護理措施，也為臨床護士在實施EN期間提供監測方向。在病人出現FI時，根據具體不耐受分級，采取相應措施，必要時遵醫囑使用促胃動力的藥物。也可使用芒硝、針灸、大承氣湯等中醫療法。

4 討論

SAP是特定誘因下多種機制協同或先后作用的復雜病理生理過程，處理不當極易發展成MODS。EN對于SAP病人預后產生的正向作用已得到廣泛認同。但由于疾病本身及其他因素的影響，使得EN實施過程受阻，這是一個復雜且需動態考慮多方面因素的問題，國外一項回顧性研究指出有病人在鼻胃管管飼出現不耐受后轉換為鼻空腸鼻飼后取得成功[50]。AGI在SAP病人中極為常見，而胃腸道功能受損病人緩慢EN可能更為合適，這提醒臨床工作者在實施EN前評估胃腸道功能的重要性。從現有的研究成果入手，開展流程化的EN管理對EN的順利實施也有一定效果。雖然在EN實施過程中對EN開展時機、途徑、制劑選擇上國內外學者尚未達成一致意見，且科學系統的EN評估方法也有待多中心更大樣本的論證整合。望今后有更多符合循證醫學要求的臨床研究，以完善SAP病人EN的流程化管理。