臨床護理人員創傷后成長的研究進展

林 婧，王 妤

“創傷”是指能引起持久病變的身體損傷，或能引起異常情緒的精神上或感情上的傷害打擊，精神病學中將后者即心理創傷定義為“超出一般常人經驗的事件”[1]。事實上對于什么是創傷，學界有很多的爭論，顯然對創傷不同的定義將對研究結果產生不同影響。大約70%的全球人口在其一生中至少經歷過一次創傷事件[2]，創傷事件在臨床護理人員中尤為突出，他們面臨著各種職業暴露(如銳器傷、血液暴露、暴力事件)、人際壓力、自殺事件、遭受病人家屬的言語或身體暴力及近期突發的新型冠狀病毒肺炎全球性公共衛生事件帶來的巨大工作風險等。長期在負性情景、高壓環境中作業會使護理人員產生消極情緒，并且導致更多的離職傾向。

Tedeschi等[3]在1996年首次提出“創傷后成長(post traumatic growth，PTG)”這一概念，它指個體在與具有創傷性的負性生活事件和情景進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化。PTG可能會提高生活幸福感、使人學會感恩、學會調節情緒和感知生活的意義，減輕工作壓力、職業倦怠感，提升其工作滿意度和生活質量[4-5]。

負性事件帶來了不利方面受到了人們的重視，然而卻忽視了其積極的一面，積極的心理因素如果得到重視和發展，將使人們工作生活獲得益處。目前對于護理人員PTG的研究處于起步階段，本文根據Danese等[6]的研究定義—將創傷區分為客觀經歷和主觀經歷，客觀經歷是指對遭受創傷事件的客觀記錄，如法庭記錄、報警記錄、社工服務記錄等，主觀經歷則指自我報告的創傷經歷。綜述臨床護理人員的主觀創傷經歷、影響因素，為后續研究提供參考。

1 PTG的概念及內涵

PTG在1996年首次被Tedeschi等[3]發現并定義，他們發現個體能夠在負性生活事件中獲得成長這一現象，將其定義為“與具有創傷性的負性生活事件和情景進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化。”Tedeschi認為經歷創傷后，個體將面臨三方面的挑戰，一是管理情緒上的痛苦、困惑，二是形成更高級的生活目標和新的信念系統，三是發展出新的生活敘事。由此可見PTG具備兩個前提條件，第一是創傷性事件，第二是個體與創傷事件進行抗爭，在抗爭的過程中個體的主動思維發生和發展，最終形成了與創傷抗爭的積極結果，即創傷后成長。

PTG的內涵包括以下5個方面[7]。①個人力量(personal power)：是指當經歷創傷后,個體會驚慌失措,不知如何面對,情緒上體驗到迷茫、痛苦。但在與創傷進一步斗爭的過程中,個體逐步適應,并發展出應對創傷的策略,展現出積極的個人力量。這說明個人力量可以通過應對策略來展現；②新的可能性(new possibilities)：是指經歷創傷的同時也可能帶來新的機遇，走上不同的人生道路。比如經歷暴力襲擊的受害者，事后挺身加入反暴力的公益活動，積極通過自己的力量呼吁制裁暴力、保護弱勢群體的合法權益；③人際關系(relating to others)：經歷創傷后，人們在彼此陪伴與支持中變得相互依賴，感覺到與他人聯結更緊密。經歷創傷者心理傾向變得更加開放，對他人的同理心也增強，變得更能理解、關心和幫助他人；④感激生活(appreciation of life)：創傷給人帶來的巨大改變是個體更加珍惜、感激現在所擁有的一切,更加明白了生活中真正重要的事情,改變了原先對事物的價值排序，將自身的時間和精力投入到自己認為有意義的事情上。更加懂得品味平凡生活、欣賞日常生活的點滴；⑤精神改變(spiritual change)：人類是意義思考的動物。創傷不免迫使人們追問意義，在意義的探尋中,一些人體驗對生命的存在與目的有了更多的思考。同時,在宗教方面、精神維度上也有了更多體驗和聯結。

2 臨床護理人員經歷的創傷事件

從創傷事件本身的角度來看，研究者們討論了涵蓋護士整個人生中的創傷經歷，這些經歷會給個體帶來一定程度的創傷。本文總結了臨床護理經歷的工作相關類、人際關系類、個人意外創傷類事件及自然災害救助、公共衛生事件救助創傷事件。

2.1 工作相關類的事件 包括了病人及其家屬的身體暴力(毆打、咬傷等)、病人及其家屬語言暴力(言語侮辱、攻擊、騷擾等方式)、照顧有異常行為的病人(叫喊、騷擾、性行為、精神障礙)、病人猝死(包括目睹自殺)或對病人進行心肺復蘇(CPR)、病人安全事故(用藥失誤、跌倒事故、治療不當、燒傷、粗心大意感染等)[5,8-12]。身體暴力主要包括了毆打、咬傷，語言暴力是指有意通過言語侮辱、攻擊、騷擾等方式引起他人心理、道義上的損害[8]。韓國一項研究中對與工作相關的事件及其發生頻率進行了評估，在調查對象中有30.6%的護士經歷了病人及其家屬的身體和語言暴力，其中1周內經歷過該事件的護士占21.5%[9]。一項對精神科護士的報告中發現幾乎所有護士(88.1%)在過去1年中都經歷過語言暴力，超過一半(58.4%)經歷過身體暴力[5]，精神病科護士受到病人攻擊行為的風險是其他病房室的5～10倍[10]。另一項對324名護理人員的調查中顯示在工作場所暴力中遭受情感虐待的人占95%，受到軀體攻擊的人占11%。19.8%的護士經歷了照顧有異常行為的病人(叫喊、騷擾、性行為、精神障礙)，19%的護士經歷了病人猝死(包括目睹自殺)或心肺復蘇(CPR)[9]。

2.2 人際關系類的事件 包括了失去家庭成員和/或朋友(例如朋友或家人自殺， 或因嚴重疾病而失去家人)、家庭成員關系緊張(分居/離婚等)、家庭成員疾病(例如照顧嚴重殘疾或身患絕癥的家庭成員)、同行的言語辱罵或人身攻擊[11-12]。Okoli等[13]基于Tedeschi和Calhoun(1996)開發原始問卷中“人們在生活中經歷了不同的危機，這些危機對他們產生了深遠的影響。“你能說出你一生中經歷過的一次危機，并簡要描述一下嗎？”的問題，了解歸納了9種創傷類別，其中失去家庭成員和/或朋友(例如，朋友或家人自殺，或因嚴重疾病而失去家人)是報告最多的創傷事件，在另外的報告中進一步表明喪親是占比最多的創傷事件[7,14]。護理學生[15]經歷父母殘疾后也能夠獲得PTG。

2.3 參與自然災害、公共衛生事件的救治 參與自然災害如地震、及經歷公共衛生事件如新型冠狀病毒肺炎疫情、非典型性肺炎疫情等都是護士經歷的創傷事件，研究者們對經歷過這些事件的護士所產生的PTG進行了探討[16-19]。Saori等[19]對日本大地震后7名公共衛生護士進行非結構化的深度訪談(地震發生后3年)，以了解公共衛生護士如何協調地震中的救助以及痛苦的感覺和工作的意義，他們根據Tedeschi等對PTG的定義確定了地震救助后成長的三大主題：“自我理解”“對與他人關系的思考方式”“對公共衛生護士的職業信念和價值觀”；Zheng等[20]對“四川汶川地震”后10位心理健康專業人員進行了半結構化訪談(地震發生后8年)，以了解其經歷“地震”救治后的個人轉變，結果發現在經歷地震后，個人會經歷崩潰與痛苦，學習(探索或建立現實和存在的更深層含義)、促進自身完整性的轉變。

2.4 個人意外事件 包括了嚴重的個人疾病(例如創傷性手術/長期疾病或精神健康危機)、車禍、跌落等意外創傷、社區暴力[13]等。

3 臨床護理人員創傷后成長水平

在新型冠狀病毒肺炎疫情背景下，對護理人員的創傷后研究陸續出現如近期發布的一項對護士進行的大規模調查研究(n=12 596)中，創傷后平均增長得分為(28.0±11.5)分，其中有39.3%(n=4 949)的人發生了創傷后增長(PTG總分>60)[21]。呂藝芝等[16]的研究中發現新型冠狀病毒肺炎抗疫一線醫務工作者(n=511，護理人員占40.12%，n=205)創傷后成長程度處于高水平，PTG總分為(70.56±15.12)分。崔金銳等[22]的研究顯示新型冠狀病毒肺炎抗疫一線護士(n=511)PTG處于中等成長水平，PTG總分為(64.35±7.24)分。李秀梅等[23]對8家定點收治新型冠狀病毒肺炎病人醫院急診護士(n=382)的調查中報告了較高水平的PTG，PTG總分是(74.30±25.49)分。研究顯示經歷疫情后很多醫護人員都出現了焦慮(34.4%)、抑郁(31.8%)、壓力(40.3%)、創傷后應激綜合征(11.4%)、失眠(27.8%)、心理困擾(46.1%)和倦怠(37.4%)等問題[24]，在經歷這場疫情后臨床護理人員發生了一定的PTG。

兒科護士壓力遠遠大于非兒科護士[25]，在兒科護士中也會發生PTG。一項研究報告了兒科重癥監護室(NICU)護士呈中等程度的PTG，其中欣賞生活是創傷后成長問卷維度中反映成長程度最高、而精神變化程度最低的維度[26]。Okoli等[13]對299名護理人員的調查結果發現兒科工作的護士的PTG水平高于其他科室工作的護士。

急診科的護士遭受了很多傷害，Lyuba等[27]對急診科的醫護人員進行調查發現，護士的PTG處于中等水平；麻笑嬌等[28]研究發現，急診科護理人員的PTG處于低水平。Hamana-raz等[29]的研究發現在康復醫院工作的護士PTG處于低水平。Beck等[30]的研究報告了助產護士的PTG處于低水平。

這些研究證明了在經歷創傷事件之后，臨床護理人員獲得了不同水平的PTG。

4 臨床護理人員PTG的影響因素

4.1 社會人口學因素 現有研究發現年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、職稱、相關工作經驗、工作時間、不同科室等與護理人員PTG有關系。

多數研究表明，性別與PTG之間有關系，女性獲得的PTG要高于男性[9,31-33]，這可能是由于大部分的調查對象是女性，雖然女性護士更容易遭受急性心理壓力，但是在心理成長方面，女性更加明顯[34-35]，另一項研究結果中中度至高水平的PTG更常見于女性、年輕受試者和受過培訓的專業人員[36]，也有研究發現性別沒有統計學差異[37]。

國內對臨床護士的研究發現年齡在36歲及以上創傷后成長水平較高[9,31,38]，另一項對急診護士的報告中發現年齡在30～40歲的護士PTG水平最低[28]。在兩項研究中發現已婚護士PTG水平高于未婚護士[31,38]。高職稱護士PTG水平比低職稱高[31,33,38]。而在美國一項研究中發現護理助理的PTG水平要高于高級職業護士[13]。國外研究還表明有宗教信仰者的PTG水平較無宗教信仰者高[9,39]。

4.2 創傷事件特征

4.2.1 事件類型 創傷事件類型對成長是否有影響目前存在不同的觀點。蒲延婭[40]對大學生PTG的研究中發現事件類型與PTG總分沒有相關性。闕斐倩[1]對大學生PTG的研究中發現不同類型的創傷事件與PTG得分有統計學差異，面對不同壓力事件大學生的PTG是不同的。一項縱向研究也發現，在控制創傷前的心理痛苦程度后，事件類型仍與PTG各維度的不同組合間有關系[41]。

4.2.2 發生時間 發生時間是指創傷事件發生時距離成長測量時的時間跨度。一些研究表明成長與創傷事件的發生時間無關，如陳杰靈等[42-43]在汶川地震1年到1.5年兩個時間點，對特重災區的116名教師的追蹤研究發現，教師的PTG水平差異不顯著。但Zoellner和Maercker認為，成長的發生是需要時間的，從長遠來看，隨著時間的流逝，PTG的積極面才能顯現出長期的適應價值[44]。

4.3 社會支持 社會支持(social support)被定義為個體從他人或組織獲得或感受到的能促進自我身心健康，解決在工作和生活中遇到問題的物質或精神資源[45]。資源保護理論認為資源損失是導致創傷的原因，從外部給個體提供物質或心理資源，合理利用資源能夠促使個體獲得PTG[46]。國內外研究發現社會支持與護理人員PTG呈正相關。有學者對1年以上工作經驗或有過外傷經歷且大于1個月的精神科護士為研究對象，結果發現社會支持能夠間接影響PTG[39]。有學者對綜合醫院護士經歷創傷事件后影響因素的調查中發現社會支持中對支持的評價維度與PTG相關性最高[9]。Cornelia[47]等對羅馬尼亞4家醫院不同科室的護士進行調查發現社會支持與PTG相關，并且積極的社會互動能夠減少繼發性創傷應激癥狀。呂藝芝等[16]對新型冠狀病毒肺炎疫情一線醫務工作者的調查中發現，社會支持對PTG有直接正向預測作用，也通過心理韌性間接促進PTG。干預研究發現為腦卒中病人提供院內、院外以交流形式為主的社會支持有利于提高PTG水平[48]。

4.4 應對方式對PTG的影響 應對方式是指個體在面對困境、難題下采取的一種認知上或行為上的策略。應對方式的類別也具有多樣性和復雜性，尚無統一的定論。國內大部分研究者將應對方式劃分為積極應對和消極應對兩個方面。積極應對方式是指采取樂觀、積極情緒、自我效能、自尊、外傾與開放等方式，消極應對方式常以屈服、逃避為主。國外常將應對方式劃分為以問題為中心的應對方式和以情緒為中心的應對方式。前者包括積極應對、制訂計劃、物質支持和改變認知；后者包括接受、情緒支持、心理和行為解脫、否認、宗教、酗酒/吸毒、幽默等。

自我決定理論(Self-Determination Theory，SDT)認為當經歷創傷事件后，個體某些需求被破壞，個體為了繼續滿足這些需求，將會采取行動使自己恢復到一種他們能夠感覺到的良好狀態[49]。Hamama-Raz等[50]對康復醫療機構的護士調查發現以問題和情緒為中心的應對方式與PTG呈正相關。劉亞東[51]的研究表明積極應對方式對120急救人員PTG有促進作用。國內外有關護理人員應對方式與PTG的關系研究較少，在其他研究中，不同應對方式與PTG的關系存在爭議。一項對乳腺癌病人心理變化的研究發現，積極應對方式能夠促進心理健康和PTG，而消極應對與PTG沒有關系并將降低生活質量[52]。解文君等[53]在對造血干細胞移植病人的調查中發現無論何種應對方式都能夠正向預測PTG。劉曉蓓等[54]對乳腺癌病人調查發現面對應對方式與PTG呈正相關，回避、屈服應對方式與PTG呈負相關。

4.5 影響PTG的其他相關因素 人格特質、自我表露、反芻思維、心理韌性、睡眠時間、心理一致感、職業獲益感、核心信念連貫感(SOC)對PTG也有顯著的預測作用[26,37,39,55-58]。

5 小結

臨床護理人員創傷后成長是指：在一線工作的護理人員與具有創傷性的負性事件，如工作事件、不良人際關系、個人意外傷害、參與自然災害或公共衛生事件救助后，與之進行抗爭所體驗到的心理方面的積極變化，主要包括了個人力量的改變、對生活的理解和欣賞、人際關系的改變、精神的成長、新的可能性等個人的積極轉變，這些變化能夠促使護理人員更好的生活與工作。盡管“創傷”給護理人員帶來了巨大的壓力與困擾，然而國內僅有少量針對護理人員PTG的研究，主要是將“參與新冠肺炎疫情救治”作為創傷事件，或對特定科室的護理人員進行了研究，研究者需要進一步擴大對護理人員創傷后成長的探討；從研究方法來看，多數研究是對PTG橫斷面的調查，無法獲知時間對于PTG的影響，需要設計時間跨度較長的研究，進一步探求時間變化與PTG的關系；PTG的影響因素較多，研究者需要綜合考慮這些影響因素，以為護理管理者制定合適的策略提供合理依據，從而提高護理人員的心理健康水平。