富血小板血漿治療Ⅱ期及以上壓力性損傷療效的Meta分析

普 麗，何 璐，王國梁，冉其果

昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 650000

壓力性損傷又稱壓力性潰瘍、壓瘡或褥瘡，是臨床護理中常見的并發癥之一[1]。其中Ⅱ期及以上壓力性損傷的臨床治療難度較大，這主要與創面修復的復雜生理過程有關，臨床治療方案較為多樣，并且藥物種類繁多，但其臨床療效卻存在較大的差異。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是一種將新鮮全血通過離心得到的含高濃度血小板的血漿[2-4]。PRP已被證實能促進成纖維、表皮等細胞增殖和生長，加速細胞的新陳代謝和更新，修復斷裂的淺表皮成纖維細胞，促進細胞外透明質酸、糖蛋白等大分子的合成和分泌等，同時還具有一定的殺菌、抑菌作用[5]，這些均對護理常見壓力性損傷的治療有積極意義。 近年來，PRP在Ⅱ期及以上壓力性損傷的臨床治療中取得了較大的研究進展[6-8]。但PRP治療作為臨床上一種較新的治療方案，由于其在治療壓力性損傷方面的臨床運用仍屬探索階段，且開展需配有專用離心設備，療效仍存在爭議，因此，目前未能在壓力性損傷治療方面推廣運用。本研究旨在通過對目前國內外應用PRP護理Ⅱ期及以上壓力性損傷的臨床試驗結果進行薈萃分析，評估PRP促進壓力性損傷恢復的有效性，為其在臨床應用提供相關循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索 PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普及中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間限定為從建庫至2021年3月31日。中文檢索詞包括“壓瘡OR壓力性損傷OR壓力性潰瘍”“富血小板血漿”“常規護理”；英文檢索詞包括“pressure injury”“pressure ulcers”“platelet-rich plasma”“PRP”“routine care”，采用以上檢索詞作為主題詞或自由詞，運用邏輯運算符制定檢索式。通過手工檢索納入文獻的相關參考文獻，納入所缺失的文獻。有疑問或數據缺失的文獻聯系通訊作者。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究類型，公開發表的隨機對照試驗、臨床隨機對照試驗，限中文、英文文獻；②研究對象，存在Ⅱ期及以上壓力性損傷的病人；③干預措施，治療組為單獨PRP治療、PRP聯合常規或其他治療；常規組為一般治療、安慰劑治療。排除標準：①綜述、講座、文摘、經驗總結類文獻；②無法獲得全文的文獻、重復發表的文獻、非臨床研究的文獻、無對照研究的文獻；③研究中干預措施或分組不明確的文獻；④重復發表或資料不全的文獻，未公開發表的研究。

1.3 文獻篩選與數據提取

將所有文獻導入EndNote X7軟件，首先使用EndNote X7軟件進行去重及人工去重。然后由2名研究者根據納入與排除標準，獨立閱讀文獻標題和摘要篩除不相關文獻，然后查找全文并閱讀篩除不相關文獻。在以上過程中如2人有不同意見，與第3位成員進行討論，最終達成共識。文獻篩選完成后進行資料提取，缺乏的資料與作者聯系。提取的資料包括研究地區、樣本量、研究對象基本資料、干預措施、結局指標等。

1.4 文獻的質量評價

2名研究者按照Cochrane Handbook(5.1.0)質量評價標準，對納入文獻質量進行獨立評價。評價內容包括：隨機序列的產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報道、其他偏倚來源。完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。獨立評價文獻質量后，2名研究者根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定，意見不一致時請第3方仲裁后決定是否納入。

1.5 統計學方法

采用Review Manager 5.1軟件行統計學分析。連續型變量采用標準化均方差(SMD)及其95%置信區間(CI)描述，二分類變量采用比值比(OR)及其95% CI描述。納入研究異質性評價采用Q檢驗，用I2表示，當P>0.1且I2≤50%時，則表示異質性較小，采用固定效應模型進行分析； 當P≤0.1且I2>50%時，則表示異質性較大，應盡可能找出其異質性來源，嚴格遵照納入與排除標準，當排除可能異質性來源后采用隨機效應模型進行分析。采用Review Manager 5.1軟件繪制漏斗圖評價發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

通過計算機檢索得到51篇文獻，剔除重復發表及對照組不符合的文獻，閱讀題目、摘要及全文后，最終納入9篇文獻[8-16]。涉及Ⅱ度以上壓力性損傷病人457例，其中治療組233例，常規組224例。納入文獻質量評價中一般存在3個或4個項目的不清楚，特別對隨機對照設計的盲法，少有文獻進行具體描述，這可能與科研設計時仍欠缺嚴謹性有關，總體質量評價均為B級。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 壓瘡愈合率

7項研究[8-13，16]報道了兩組壓瘡愈合率情況，各研究間統計學異質性較小(I2=26%，P=0.23)，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示兩組壓瘡愈合率比較差異有統計學意義[OR=4.09，95%CI(2.47，6.77)，P<0.000 01]，詳見圖1。

圖1 兩組壓瘡愈合率比較的Meta分析森林圖

2.2.2 平均愈合時間

3項研究[8，11，14]報道了兩組壓瘡平均愈合時間情況，各研究間統計學異質性較大(I2=92%，P<0.000 01)，故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示兩組壓瘡平均愈合時間差異有統計學意義[SMD=-1.64，95%CI(-2.99，-0.29)，P=0.02]，詳見圖2。

圖2 兩組平均愈合時間比較的Meta分析森林圖

2.2.3 壓瘡面積減小百分比

2項研究[10，15]報道了壓瘡面積減小百分比情況，各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.91)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示兩組壓瘡面積減小百分比差異有統計學意義[SMD=3.01，95%CI(2.49，3.54)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組壓瘡面積減小百分比比較的Meta分析森林圖

2.2.4 發表偏倚分析

以效應指標OR為橫坐標，以 SE為縱坐標繪制壓瘡愈合率倒漏斗圖(見圖4)，結果顯示漏斗圖左右不完全對稱，提示本研究納入的文獻可能存在發表偏倚。產生偏倚的原因可能與PRP作為一種新興治療方法對研究者更愿意將陽性結果呈現出來有關。

圖4 壓瘡愈合率漏斗圖

3 討論

本研究納入的文獻中有7篇文獻[8-13，16]對壓力性損傷治愈率進行了比較，其結果顯示PRP相較于一般治療方法對于壓力性損傷的有效率差異有統計學意義；3篇文獻[8，11，14]對壓力性損傷平均愈合時間進行了比較，結果表明PRP相較于一般治療方法能明顯縮短壓力性損傷的愈合時間；2 項研究[10，15]對治療5周后的壓力性損傷創面面積進行了對比，結果表明PRP相對于一般治療方法能減小壓力性損傷的面積，效果顯著，但結果有較大異質性，回顧原始文獻發現該異質性的產生可能與不同作者在進行壓力性損傷面積計算時對Ⅱ度及以上損傷的判斷存在主觀差異性有關。另外，納入的 2項研究[10，15]中臨床療效評價標準與結局指標的表現形式也不一致。

本研究結果顯示，治療組與常規組相比，能縮短壓力性損傷平均愈合時間(P=0.02)，也能提高創面的治愈率(P<0.000 01)。Ⅱ度及以上壓力性損傷的愈合機制復雜且過程漫長，臨床上如何更好地進行治療及護理也是困擾護理人員的一大問題。根據本研究結果可為臨床壓力性損傷的護理提供一些證據支持，臨床護理人員在治療及護理壓力性損傷時可采取PRP治療方案。但本研究納入的隨機對照試驗大多未描述分配隱藏和盲法，導致可能存在潛在的選擇偏倚、實施偏倚；主要為國內、國外研究缺少符合納入標準合格的隨機對照研究，其原因可能與壓力性損傷的好發年齡有關，隨著我國老齡化社會的到來，壓力性損傷已成為影響老年慢性病病人疾病預后的重要因素，引起國內相關專業研究者的注意。本研究納入的文獻均未描述PRP治療的安全性。

4 小結

目前仍需要更多的國內、國外隨機對照試驗來探討PRP的臨床治療效果，進一步證明PRP的優越性、有效性和安全性；同時建議護理人員今后的研究更注重科研設計的科學性及嚴謹性，例如PRP制備的統一標準及PRP各種生物活性物質檢測，并分層次、分階段對總體臨床療效進行整合分析，以獲得更科學嚴謹的臨床試驗數據。