國家審計促進我國醫療衛生支出效率提升研究

黨夏寧 佟一欣

【關鍵詞】 國家審計; 醫療衛生支出效率; 免疫系統功能; DEA模型

【中圖分類號】 F239.44? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）23-0094-08

縱觀近10年，無論是我國醫療衛生財政支出從2011年的6 430億元上升到2019年的16 298億元，占政府財政總支出的比例從2011年的5.89%提高到2019年的8.11%，還是2020年初新冠肺炎疫情爆發，為了疫情防控和民生補助國家及社會各界投入了巨額資金，無不體現了我國對醫療衛生領域的高度重視。盡管各省醫療衛生支出規模均在不斷提升，但各地支出效率參差不齊且總體狀況不盡人意。醫療衛生支出效率直接關系到我國廣大人民群眾健康福祉，因此深入研究如何推動我國醫療衛生支出效率的提升具有重大意義。為提升我國醫療衛生支出效率，相關部門出臺了各種激勵和監督措施，國家審計便是其中之一。

一、文獻綜述

關于政府醫療衛生支出效率，國內外許多學者運用DEA模型進行了實證研究。Hsu[ 1 ]使用DEA模型測算歐亞兩洲46個國家醫療衛生支出效率，并通過Tobit模型研究得出醫療環境較好和受教育程度較高的國家有更高的醫療衛生支出效率。Halkos等[ 2 ]利用DEA和FDH模型對希臘各地區醫療衛生服務績效進行了評價，發現由于缺乏統一的醫療衛生政策以及醫療資源分配不當，導致各地區醫療衛生支出效率差異化十分嚴重。國內也有學者利用DEA模型開展醫療衛生支出效率相關研究：張仲芳[ 3 ]運用DEA-Tobit兩階段分析模型，評價和分析1998—2011年中國地方政府衛生支出效率及其影響因素，研究表明財政分權和醫療制度改革是各地區醫療衛生支出效率差異化嚴重的重要成因;裴金平等[ 4 ]通過DEA模型測算2007—2014年中國財政醫療衛生支出的投入產出效率，以此為基礎進行各地醫療衛生支出效率差異趨勢分析，結果顯示我國東中西地區效率差異明顯，且東部區內差異度顯著高于中西兩地區區內差異。

目前，關于國家審計功能的研究主要圍繞以下兩方面展開：一方面是其對公司績效和政府履責的作用機制，國家審計通過充分發揮審計“免疫系統”功能有效促進國有企業財務績效和環境績效的增長[ 5-6 ];另一方面是國家審計對腐敗的抑制作用，國家審計能夠抑制管理者權力誘發的腐敗[ 7-8 ]。但鮮有學者從國家審計視角研究我國醫療衛生支出效率提升路徑。因此，本文基于以往研究方法，采用DEA模型分析我國各省2011—2019年醫療衛生支出效率是否提升，并進一步通過回歸模型檢驗國家審計對促進我國醫療衛生支出效率的提升作用。

二、理論分析與研究假設

政府作為受托方，接受公眾的委托，按照國家相關法律法規和規章制度合理有效地使用和管理財政資金，以此為基礎向公眾提供醫療衛生服務。然而，政府的醫療衛生資源供給是有限的[ 9 ]，合理高效地使用有限的財政資金，盡可能地提升醫療衛生支出效率，對政府履責和滿足公眾日益增長的公共衛生需求具有重大意義。為了應對代理問題造成的醫療衛生支出效率降低現象，國家審計作為監督機制的重要組成發揮著不可或缺的作用[ 10 ]。基于劉家義[ 11 ]提出的國家審計“免疫系統”論，本文構建以下研究假設。

1.國家審計揭示功能主要體現在通過檢查和監督地方政府貫徹落實國家醫療衛生相關政策的情況，揭示各級政府在醫療衛生支出中存在的問題，為保障國家醫療衛生政策落實提供真實、可靠的信息基礎。國家審計的揭示功能不僅可以降低公眾和政府間的信息不對稱，而且能通過其揭示信息發起對政府部門的輿論監督[ 12 ]，使得醫療衛生政策能夠精準實施，有效發揮政策效果，最終促進各地方的醫療衛生支出效率提升。

H1：國家審計可以通過揭示功能促進醫療衛生支出效率提升。

2.抵御功能的有效發揮主要是依靠我國審計機關處理處罰手段和其提出的建設性意見兩大措施，從而促使政府相關部門積極落實醫療衛生政策，防范出現濫用權力損害人民群眾利益等現象[ 13 ]。審計機關的處理處罰行為加大了被審單位的違規成本，對潛在違規行為有著不可替代的震懾作用[ 14 ]。審計建議功能與審計處罰功能相輔相成，協同運作，對揭示出的問題及時妥善處理，充分發揮國家審計的抵御功能，保障醫療衛生支出效率的提升。

H2：國家審計可以通過抵御功能促進醫療衛生支出效率提升。

3.預防功能是指國家審計機關憑借其獨立威懾性，有效預防與警示醫療衛生政策實施過程中的風險隱患。《憲法》和《審計法》賦予國家審計的獨立性和監督職能，對被審計單位和個人具有強大的威懾力。在這種強大威懾力下，更能夠杜絕和防范政府部門相關人員徇私舞弊。不僅如此，合理調整審計方式也可以做好預警和防范，及時有效地跟進和關注醫療衛生政策實施中的苗頭性問題，將這些問題盡早扼殺于萌芽期。

H3：國家審計可以通過預防功能促進醫療衛生支出效率提升。

4.揭示功能是有效發揮國家審計抵御功能的前提與基礎，只有審計機關發現醫療衛生支出中存在的違法違規問題，才能夠有針對性地予以處理處罰，并就其關鍵點提出可行性建議。抵御功能是審計“免疫系統”得以有效發揮的重點，通過抵御功能糾正違法違規行為，并對相關責任人進行嚴厲處罰，逐步形成強大威懾力，最終使得預防功能充分發揮。因此，國家審計三大功能并不獨立，而是相輔相成，統一于國家審計之中，形成國家審計綜合治理功能，聯合保障我國經濟社會的正常運轉[ 13 ]。

H4：國家審計可以通過綜合治理功能促進我國醫療衛生支出效率提升。

三、模型與方法

（一）DEA-BBC模型

為了分析我國醫療衛生支出效率變化，設定如下模型：

？茲表示效率值，λj表示決策變量，X為p個決策單元的醫療衛生要素投入，Y為醫療衛生產出，s+、s-表示投入產出冗余變量。

（二）Malmquist指數

馬姆奎斯特提出的Malmquist指數模型表達式如下：

Techch和Effch是全要素生產率的分解項，而Pech和Sech則是技術效率變化的分解項。

（三）DEA-Tobit模型

該模型基本結構如下：

yi=？茁TXi+ei>0？茁TXi+ei≤0

其中，yi為被解釋變量即效率值，Xi是解釋變量，？茁T是參數變量。

四、全國地方政府醫療衛生支出效率測算

（一）變量選取和數據來源

借鑒相關文獻，本文將地方政府醫療衛生支出作為投入指標，將醫療衛生床位數、衛生技術人員和衛生機構數作為產出指標[ 15-18 ]，選取2011—2019年全國各省（不包含西藏及港澳臺）數據（數據源于《中國統計年鑒》），運用DEA產出導向測算效率值，效率值如表1所示。

（二）測算結果分析

運用DEA-Malmquist指數對全國30個省（自治區、直轄市）2011—2019年醫療衛生支出效率進行動態實證分析，運用DEAP2.1軟件得到各個城市醫療衛生支出的各種指數平均值，如表2所示。

從表2可以發現：2011—2019年間，Malmquist指數均值為0.938，表明2011年后效率值是趨于下降的，主要原因是我國近年雖然醫療衛生投入巨大，但由于技術瓶頸和資源配置不當，導致醫療衛生支出效率不佳。2011—2014年Malmquist指數持續下降9.5%，主要原因是技術進步放緩，從而使效率值降低。2015年后，Malmquist指數穩步提升至2019年的0.991，相較于2014年全要素生產率上升幅度高達13.52%，主要得益于技術進步效率的提升。然而，該期間的Malmquist指數均小于1，說明醫療資源的配置水平沒有隨著醫療衛生支出的增加而提升。

綜合技術效率指數能夠反映各地區醫療衛生投入由于當地醫療技術進步或者規模投入成本的降低而引致的醫療衛生產出增加。這是因為綜合技術效率指數同時受到純技術進步指數和規模效率指數的影響。2011—2019年間，全國各省醫療衛生綜合技術效率保持平穩狀態，總體在1.0上下略微浮動。綜合技術效率均值為0.996，意味著2011年以來政府對醫療衛生服務總體組織管理水平是細微下降的，而從規模效率和純技術效率可以看出各省管理水平和技術都有一定程度的下降且尚未達到規模經濟。

五、國家審計對地方政府醫療衛生支出效率影響的實證分析

（一）樣本與數據來源

本文選擇了我國30個省份（西藏和港澳臺除外）2011—2019年的數據作為研究樣本。相關數據主要來源于《中國審計年鑒》，部分最新年限數據手工收集于各地區審計廳門戶網站《審計結果公告》等相關文件。

（二）變量選擇說明

1.被解釋變量

被解釋變量是以每個省份為單元計算其投入產出的綜合技術效率，即效率值。

2.解釋變量

本文采用國家審計的揭示功能、抵御功能和預防功能作為核心解釋變量，借鑒李麗等[ 12 ]的研究，通過表3中方法計量國家審計三大功能。

3.控制變量

除了重點關注國家審計功能對醫療衛生支出效率的影響外，本文還借鑒相關文獻設置了以下控制變量：對外開放程度（FDI）、經濟發展水平（GDP）、財政充裕度（REV）和醫療衛生支出比重（RAT）。通過表3方法分別進行計量。

（三）模型設立和實證分析

考慮到國家審計功能發揮的滯后性，對各項功能進行滯后一期處理，根據上述指標，建立如下回歸模型：

1.描述性統計分析

如表4分析結果所示：醫療衛生支出效率的平均值和中位數分別為0.75和0.74，表明整體上我國醫療衛生支出效率處于中等水平。審計揭示功能的均值和中位數分別為8.62和8.63，標準差為0.95，說明各省審計特派辦發揮的揭示功能和效果比較穩定，總體差異度不大。審計抵御功能的均值和中位數分別為-0.81和-0.83，標準差為1.19，說明各省審計機關抵御功能的發揮有待進一步提升，總體效果一般。審計預防功能均值和中位數分別為5.12和5.28，標準差為1.34，說明各省的審計機關預防功能有較大差異。審計綜合治理功能均值和中位數為負，且標準差很大，說明各省審計機關綜合治理功能發揮存在很大地區差異，且綜合治理效果尚存很大進步空間。對外開放程度均值和中位數分別為6.57和6.47，標準差為1.37;經濟發展水平均值和中位數分別為9.75和9.82，標準差為0.88;財政充裕度均值和中位數分別為7.58和7.63，標準差為0.83;醫療衛生支出比重均值和中位數都為0.08，標準差為0.02。以上說明各省在醫療衛生方面財政投入比例差異不大，國家醫療政策宏觀調控步調基本一致。

2.相關性分析

表5列示了主要變量之間的相關系數，其中審計預防功能與醫療衛生支出效率顯著正相關，初步驗證假設3。其他核心變量在相關性檢驗中表現為不顯著。核心變量之間的相關系數均小于0.7，且其vif值也小于10，不存在嚴重共線性問題，適合多元回歸分析。

3.國家審計對醫療衛生支出效率的影響

分析表6中的回歸實證結果，可以發現：

國家審計揭示功能與醫療衛生支出效率顯著正相關，假設1得到驗證，說明國家審計的揭示作用對醫療衛生支出效率有正向影響，審計機關可以向衛生部等有關部門揭示醫療衛生財政資金未有效落實和使用效率低等問題，以此督促相關部門處理和整改。由于醫療衛生自身特點，與公眾生命健康安全息息相關，在審計機關的揭示功能作用下，會引發社會公眾和媒體高度關注，促進了公眾對相關醫療衛生部門的監督，從而再次促進醫療衛生支出效率的提升。

國家審計抵御功能與醫療衛生支出效率在1%的水平上顯著為正，說明國家審計可以發揮其抵御功能促進我國醫療衛生支出效率提升，假設2得到驗證。抵御功能由審計處理處罰措施和建議機制聯合組成，為使審計處理處罰和建議措施效果相得益彰，審計機關可在發揮其揭示功能的基礎上，根據所查處問題予以嚴厲處理處罰，并提出建設性意見。

國家審計預防功能與醫療衛生支出效率顯著為正，假設3得到驗證。表明政府審計部門向司法部門移交違規事項的行為起到了強烈的震懾作用，在司法部門的落實跟進下，政府機關及企事業單位形成警戒心理，從而將一些醫療衛生財政支出方面的違規行為扼殺在源頭，有效發揮了國家審計預防功能。

國家審計綜合治理功能與醫療衛生支出效率在1%的水平上顯著為正，假設4得到驗證。說明在國家審計揭示、抵御和預防三大功能聯合作用下，對我國醫療衛生支出效率提升有顯著的推動作用。國家審計綜合治理功能發揮得越好，越能有效推進醫療衛生支出效率提升。

控制變量方面，對外開放程度顯著為負，說明地方政府可能過度追崇國外先進醫療技術和高昂設備，忽略了其成本效益且削減了國內醫療研發投入，抑制了醫療衛生支出效率的提升。經濟發展水平顯著為正，說明隨著各省總體經濟發展水平的提升，在各領域各行業均形成了規模經濟效應，從而提升了醫療衛生支出效率。財政充裕度顯著為負，說明地方政府財政收入越充裕，醫療衛生支出效率反而下降，側面反映出隨著醫療衛生資金的逐步充盈，資金績效管理的深度和廣度卻不足，造成資金使用效率低下的后果，抑制了醫療衛生支出效率的提升。醫療衛生支出比重指標顯著為負，說明由于存在資金管理松懈和資源浪費等問題，隨著醫療衛生資金投入的增長反而不利于醫療衛生支出效率的提升。

4.穩健性檢驗

（1）替換回歸模型穩健性檢驗

本文進行了如下穩健性檢驗：使用Tobit回歸模型檢驗國家審計功能對醫療衛生支出效率的影響，從表7中可以看出，國家審計揭示、抵御、預防和綜合功能均與原模型一致顯著正相關，因此主要結論保持不變，通過了穩健性檢驗。

（2）替換核心解釋變量衡量方法穩健性檢驗

為檢驗上述回歸結果的穩健性，借鑒張龍平等學者衡量國家審計功能的方法，對EXP、PRO和PRE衡量方法分別進行替換。其中，EXP的衡量方法替換為審計查出主要問題金額的自然對數，PRO由被采納審計建議數量代替，PRE衡量方法變更為移送司法機關等有關部門處理人員數量加1的自然對數。替換核心解釋變量后的回歸結果如表8所示，均與原回歸結果一致，說明結論穩健。

六、結論與政策建議

本文首先運用DEA模型分析方法，從時間維度分析全國各省醫療衛生支出綜合技術效率和全要素生產率，然后主要考察國家審計對全國各省醫療衛生支出效率的影響。研究發現：國家審計綜合治理功能可以顯著提升醫療衛生支出效率，其綜合治理效果主要源于審計揭示、抵御和預防功能。上述發現為國家審計在促進醫療衛生支出效率提升中發揮作用提供了經驗證據，對醫療衛生事業發展具有重要意義。

雖然本文研究表明國家審計可以有效促進醫療衛生支出效率提升，但目前我國醫療衛生支出效率仍處于下降趨勢，反映出這種作用的發揮尚存很大提升空間。為促進國家審計對我國醫療衛生支出效率提升作用的充分發揮，提出以下政策建議：

1.國家審計揭示功能方面：首先，努力揭露和查處公立醫院及醫療衛生相關部門違法違規問題，向司法機關和紀檢監察部門移交犯罪案件線索;其次，通過多次組織對衛生、社會保障等醫療相關資金的審計和監督，切實保障人民群眾的權益;最后，通過網站和報刊等媒體向公眾報告法律允許范圍的審計結果，降低信息不對稱產生的道德風險。

2.國家審計抵御功能方面：在全面揭露醫療衛生支出問題的基礎上，審計機關應堅持從醫療衛生支出入手， 從合規性審計與績效性審計兩方面同時出發，將審計所查處問題有效融入制度完善中，密切注意公立醫院和衛生部門的各種決策實施情況，提出標本兼治的意見。

3.國家審計預防功能方面：通過審計監督對影響公立醫院正常運行的風險進行預警，對危害公立醫院健康運行的行為進行震懾。根據揭示和查處的問題，積極關注并發現醫療衛生支出方面存在的薄弱環節和潛在風險，及時提出對策性建議，促進國家衛生政策措施的貫徹落實，維護人民群眾的根本利益。

為有效促進我國醫療衛生支出效率提升，國家審計作為國家治理的“免疫系統”，理應充分發揮其“免疫系統”功能，立足調整與完善國家審計抵御功能，促使三大功能相輔相成，統一于國家審計實踐中，提升醫療投資決策科學性、效率性和效果性的監督評價力度。另外地方政府應平衡對外開放程度、經濟發展水平和財政狀況，為國家審計創造良好的環境，推動其促進醫療衛生支出效率提升作用的進一步發揮。

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