ERAS理念下減重代謝術后病人早期離床活動安全管理研究現狀

聶 潔，杜 娟，肖涵秋

中國人民解放軍陸軍特色醫學中心，重慶400020

隨著人們飲食習慣及生活方式變化，肥胖癥與2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）已成為嚴重的社會衛生經濟負擔，其患病率在全世界范圍內呈逐年增長趨勢[1]。傳統內科治療不能有效控制糖尿病及其并發癥，且難以維持長期的體重下降[2]。與之相比，減重代謝手術已被公認為是肥胖癥及2 型糖尿病最常用和有效的外科治療方式[3?5]。目前，廣泛使用的3 種術式為腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹 腔 鏡Roux?en?Y 胃 旁 路 術（laparoscopic Roux?en?Y gastric by?pass，LRYGB）、膽胰轉流十二指腸轉位（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS）[6]。減重與代謝手術是通過改變胃腸道解剖和（或）連接關系[7]，限制食物攝入、調整營養物質吸收和代謝轉化，從而發揮減輕體重和改善與肥胖相關的代謝紊亂的作用，其最終目的是提高肥胖病人與2 型糖尿病病人的生存質量。減重代謝外科的肥胖病人常合并其他疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、膝關節炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和抑郁癥等，且有研究顯示，這類病人較其他肥胖個體會表現出更多的心理健康問題[8]。由于疾病特殊性，加之病人術后因傷口疼痛、身體虛弱等原因不愿意下床活動，往往會引起一系列并發癥。已有報告指出，術后長時間臥床會引起肌肉失用性萎縮、肌肉強度下降，損害肺功能，降低組織含氧量，誘發肺動脈栓塞，增加下肢靜脈血栓形成風險[9]。術后早期活動能促進胃腸蠕動，預防腹脹，改善血液循環和肺活量情況，利于術后康復[10]。隨著2016 年加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）學會與國際外科代謝與營養協會共同制定的首個減重外科圍術期ERAS 指南發表，早期活動作為ERAS 理念的一項重要內容以及基于循證醫學證據支持的圍術期干預措施，在促進減重手術病人快速康復中起到了重要作用[11]。但目前尚無具體的術后早期活動實施方案可供參考，術后早期離床活動在臨床實施中也并不理想。現就減重代謝術后病人早期活動安全管理現狀進行綜述，以期為減重代謝手術病人早期離床活動的安全實施提供參考。

1 早期活動定義及相關概念

目前國內外對早期活動的概念尚無統一標準，國外學者將早期活動定義為病人在經受重癥疾病或重傷后2～5 d 的軀體活動[12]。ERAS 理念的早期活動為病人術后清醒后即開始行床上四肢活動和深呼吸，逐漸過渡到早期床旁站立、床邊行走[13]。陳凜等[14]在《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》中指出，早期下床活動是指術后第1 天下床活動。《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》推薦：術后清醒即可半臥位或適量在床活動，無須去枕平臥6 h；術后第1 天即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量[15]。李益萍等[16]研究后認為，早期活動方式及時間為早期床上活動，時間為麻醉清醒后至18 h；早期床邊活動，時間為術后18～36 h；室內活動，時間為術后36 h；日常生活活動，時間為術后48 h。

2 減重代謝術后病人早期活動實施現狀

接受減重代謝手術的病人術前由于體型肥胖、活動不便及自身惰性，沒有良好的運動習慣[17]，加之術后傷口疼痛、管道多、下肢肌力下降、營養狀態不佳等原因，導致其早期活動依從性低。劉庚等[18]研究結果顯示，此類病人受手術應激、心理社會因素、術后生活習慣改變影響，在體力活動、強度方面都表現出明顯不足，甚至有小部分病人在術后沒有任何形式的體力活動。目前我國部分醫護人員對早期活動認識不足，擔心因早期活動導致意外事件進而引起醫患矛盾，主張術后病人以臥床休息為主，限制病人早期活動[19]。肖蔚等[20]研究結果顯示，制定具體下床活動應對措施后，病人首次下床活動時不適癥狀比例降低了31.64%，發生跌倒、管道脫出等不良事件比例下降了8.16%。可見，加強對減重代謝術后病人早期活動的安全監測，有利于提高病人早期離床活動的依從性及安全性。

3 減重代謝術后早期活動安全管理

3.1 生命體征安全監測 病人早期活動的安全性建立在穩定的生命體征基礎上，術后要求評估病人意識狀態、監測并記錄生命體征，評估有無惡心、嘔吐、譫妄等麻醉后反應[21]。Harrold 等[22]研究表明，病人早期下床活動的主要障礙30%來源于藥物鎮靜作用、20%來源于生理指標不穩定性，包括心血管系統和中樞神經系統等指標不穩定。Hodgson 等[23]在專家共識中指出，早期活動的安全標準為：經皮血氧飽和度（SpO2）≥90%、呼吸頻率≤30/min、未接受支持或低水平支持條件下平均動脈壓（MAP）高于目標范圍低限、心率穩定。竇英茹等[24]等研究認為，應通過評估病人各項數據，如意識、生命體征、專科動態評分及各種導管情況確認病人是否可以進行早期運動。

3.2 疼痛管理 疼痛不僅會給病人帶來身體和心理不適，還會影響循環系統及呼吸系統，進而阻礙病人早期活動，不利于病人康復。因此，及時、有效的鎮痛是保證病人離床活動的重要前提。臨床上的鎮痛常用方法為預防性鎮痛和多模式鎮痛：預防性鎮痛是通過對病人術前、術中和術后全程的疼痛管理，達到預防中樞和外周敏化的效果，從而減少急性疼痛向慢性疼痛轉化；多模式鎮痛是聯合應用各種方法或藥物，達到減少阿片類藥物用量及其不良反應的目的[25]。趙玉沛等[26]在專家共識中指出，術后要及時評估疼痛治療效果和處理不良反應，可采用視覺模擬評分法、數字等級評定量表、語言等級評定量表等對病人靜息與運動時的疼痛強度進行評估，同時評估術后疼痛治療效果，并積極處理惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應。有研究顯示，使用將數字疼痛評分量表(NRS)與語言描述疼痛評估量表(VRS?5)相結合的“長海痛尺”進行疼痛評估，當術后疼痛>4 分時,人體的日常活動功能和情緒就會受到顯著干擾；當術后疼痛≤4 分時,疼痛對病人的功能活動及心理情緒影響較小,有利于病人術后康復[27]。建議將術后疼痛程度控制為≤4 分,當評分>4分時,應給予積極干預措施。

3.3 護理不良事件預防 護理不良事件是指在護理活動過程中發生的、不在計劃中的或通常不希望發生的事件[28]。也有學者將其定義為病人在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件[29]。李靜等[30]對246 例護理不良事件進行回顧性分析發現，發生率居前3 位的護理不良事件為非計劃性拔管（25.2%）、用藥錯誤（22.4%）和跌倒/墜床（15.0%）。減重代謝病人由于自身體重及合并癥，主要護理不良事件包括跌倒/墜床及非計劃性拔管。

3.3.1 跌倒/墜床的預防 跌倒是指個體非故意跌坐于地面或其他低于原始位置的事件[31]。跌倒/墜床可能給病人帶來機體活動功能受限、殘疾、死亡等嚴重后果[32]。尋求減重代謝手術的病人發生跌倒的主要原因為肥胖、有高血壓史、有糖尿病史、下肢肌力降低導致步態不穩、自身對跌倒風險認識不足以及醫護人員對跌倒相關健康教育不到位等。目前，針對住院老年病人的跌倒預防已形成較完善的安全管理體系，但針對降糖減重病人的跌倒/墜床研究較少，護理人員可借鑒其他科室病人跌倒/墜床預防經驗對降糖減重病人實施干預。如李晶[33]報告，其醫院自主研究開發了以醫療信息系統（hospital information system，HIS）為支撐平臺、移動護士工作站為硬件平臺、無線局域網為網絡平臺的跌倒管理信息系統，該系統內容包括護理評估、護理計劃、病人信息一覽表，應用后可以簡化評估流程、減少護士的跌倒評估耗時及降低跌倒不良事件發生率。還有研究采用彩色標識對病人實施干預，如邱孝蘭[34]在床單元處懸掛黃色圓形防止墜床標識；美國醫院協會建議將黃色用于標識病人跌倒風險，表明病人在轉移和走動時需要額外幫助，醫療人員應該采取適當的預防跌倒措施[35]。此外，醫護人員還可以通過采取為肥胖病人提供特制病號服、囑病人穿舒適合腳的鞋子、保持病房及走廊光線充足、保持地面清潔干燥、避免堆放雜物、床上活動時確認床邊護欄正常使用、在床邊及衛生間等設置呼叫器并指導病人正確使用、確定離床活動前是否服用降壓藥或降糖藥、確認活動過程中是否有家屬陪同、對病人實施跌倒/墜床風險識別及安全教育等措施，有效預防病人發生跌倒/墜床。

3.3.2 非計劃性拔管（UEX）的預防 非計劃性拔管是指導管意外脫落、病人未經醫護人員同意自行拔管和醫護人員操作不當所致的拔管[36]。非計劃性拔管會延長治療時間，增加醫療費用，甚至可能直接威脅病人生命安全[37]。導管固定方法不當或不牢固、護士未正確進行風險識別、病人因疼痛或煩躁拉扯導管、病人及家屬不知道各種管道的重要性故缺乏保護意識等是導致非計劃性拔管的主要危險因素。曹家燕等[38]研究提出，護理管理者應針對導管滑脫原因及分布特點制定防范對策，改進導管固定方法，加強對病人及家屬的健康宣教，使用導管滑脫評估表篩選高危人群，對重點病區、重點時段和重點管道加強管理，以減少導管滑脫。該研究對預防減重代謝病人非計劃性拔管具有指導意義。李昱等[39]在重癥監護室（ICU）置管病人中實施風險管理措施，如健全管道安全護理制度、制定具體的管道護理措施和應急流程、加強護士風險管理培訓（培訓內容包括評估技巧、管道護理措施、非計劃性拔管相關知識等）等，降低了管道滑脫發生率。張曉靜等[40]在移動護士工作站上構建非計劃性拔管信息化管理系統，內容包括病人一般資料、導管種類、護理評估項目、護理干預措施、相關要求和規定，該系統指導護士進行預防性評估、重點關注高風險人群，并引導護理人員采取有效護理干預措施，不僅降低了非計劃性拔管率，還使臨床護理工作更便捷和高效。在非計劃性拔管風險管理過程中，應加強醫護合作，密切觀察管道固定情況、并發癥發生情況及拔管指證等；利用圖文并茂的宣傳手冊和多媒體等宣教方式做好病人及陪護人員的溝通與健康教育，提高病人及陪護人員對管道安全的重視程度，通過醫護患三方共同參與管道風險管理[41]，以保障病人在離床活動過程中的帶管安全性。

3.4 心理健康狀態評估 在尋求和接受減重手術的病人中，最常見的心理健康問題是抑郁癥和暴食癥[42]。抑郁或焦慮使病人在社交上更加孤立，缺乏進行活動的動力[43]，抑郁情緒也是影響減重手術效果的一個重要因素[44]。減重代謝手術病人會因認為自己的體型會招到別人異樣的眼光而不愿意下地活動。劉庚等[18]研究結果顯示，大部分肥胖病人術后自我身體狀態表現消極。醫護人員應通過臨床觀察，病人心理需求和壓力評估，做好與病人及家屬間的溝通交流，穩定病人情緒，幫助其建立適當的飲食習慣并制定運動治療方案，使病人充分了解并配合減重手術治療[45]。美國代謝與減重外科學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）建議在減重手術前后進行心理支持，改善病人心理狀態[46]。護理人員可以通過正向引導病人認知，充分調動病人主觀能動性，幫助病人克服術后身體不適等困難，使病人正確認識運動的益處，從而提高病人進行離床活動的依從性和執行力，保證減重代謝手術效果。

4 活動過程中的安全措施

4.1 制定合理的運動康復方案 任子淇等[47]通過文獻研究和德爾菲法構建適合我國減重代謝術后病人的運動康復方案，該方案在術前即進行針對性的運動康復指導，告知病人早期運動康復的意義，制定由熱身期、運動期、放松期組成的結構化運動處方，根據病人個人需求設定運動量、運動強度和運動類型，方案中，術后第1 天即協助病人下床活動，以低強度步行為主，根據病人自身情況逐漸增加步行時間和提高步行速度，避免過量運動；當病人出現心悸、氣促、呼吸困難、眩暈或頭痛、出冷汗等癥狀時立即停止運動。離床活動前還應遵循“五步驟”（左腿彎曲、翻向右側、右肘支撐、雙手支撐、床邊坐起）及“三步曲”（床邊坐立3～5 min，無特殊不適后站立3～5 min，關注病人主訴，無特殊不適后，再行走），遵循運動循序漸進的原則，保障病人早期離床活動的安全實施[48]。

4.2 社會支持 社會支持包括信息支持、行為支持和情感支持[49]，其內容是向病人提供疾病相關知識、以實際行動幫助病人、給予病人精神和情感支持；支持的來源主要包括醫護人員、家人、朋友、病友及大眾媒體等。醫護人員作為病人最為信任的信息支持來源[50]，應及時評估病人疾病知識需求，通過書面或網絡等方式向病人及家屬傳達盡早離床活動的必要性及益處，提高病人對早期活動的理解，降低心理壓力，從而提高早期活動依從性。照顧者的照護行為可促進病人身心康復[51]，應調動家屬積極性，使其在護士指導下參與病人日常非技術性護理活動，家人陪伴和照護對病人術后恢復有著積極影響。醫護人員還應鼓勵家屬幫助病人調整心情，保持良好心態，采取積極應對行為克服對運動的恐懼[52]。

4.3 多學科協作診療 多學科協作診療是指來自多個學科的專家形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統疾病，通過定期、定時、定點會議，提出診療意見的臨床治療模式[53]。減重代謝多學科團隊成員主要包括內分泌科、減重代謝外科、心理科、麻醉科、運動康復醫學科、營養醫學科人員以及個案管理師等[54]，其中營養醫學科人員負責為病人制定營養計劃；護士負責病情觀察與評估；個案管理師負責與醫生、醫療小組和病人進行溝通，制定特定的治療計劃和目標；運動康復醫學科醫師負責為病人制定一系列的個性化術后康復計劃。通過各學科間的溝通協作，有利于確保病人早期活動的安全性。

5 小結

術后早期離床活動是減少并發癥、促進病人康復和提高生活質量的重要措施[10]。但目前尚無臨床早期活動的統一標準及指導性方案，缺乏統一的評估、監測項目及活動量化指標，未來可將早期離床活動納入臨床護理質量改進項目，并進行有效的監測管理。在減重代謝術后病人離床活動過程中，通過生命體征安全監測、疼痛管理、護理不良事件預防、心理健康狀態評估、制定合理的運動康復方案、社會支持、多學科協作診療，可保證早期活動的安全實施，促進病人康復。