1 例心搏驟停病人心電除顫6 次復蘇成功護理體會

郝秀麗，馬虹穎，楊存美，趙海英

中國人民解放軍總醫院第四醫學中心，北京100048

心搏驟停是指病人受到各種因素影響，心臟突然停止跳動，有效泵血功能消失，并伴有全身性缺氧缺血現象，心搏驟停的主要臨床癥狀是大動脈搏動和心音消失，隨后可能出現喪失意識、呼吸停止、瞳孔擴散，若未及時采取有效搶救措施，可直接造成死亡[1]。趙欣[2]研究表明，多次體外電擊除顫配合心肺復蘇搶救冠心病心搏驟停，可以有效提升搶救成功率，降低搶救并發癥發生率及病人因循環灌注終止所致心、腦、肺等臟器損傷，改善預后，提高病人生存質量。我科對1 例心搏驟停病人實施搶救，電除顫6 次后搶救成功并未見明顯神經損傷，現報道如下。

1 臨床資料

病人，女，78 歲，2019 年3 月14 日因間斷發熱、咳痰2 個月辦理住院，有冠心病、高血壓、糖尿病病史，住院期間給予抗感染、化痰、營養心臟等藥物治療，3 月21 日11：15 護士巡視病房時發現病人意識喪失、面色發紺、無自主呼吸，呼之不應，心電監測顯示心率為0/min。立即給予病人胸外心臟按壓，吸痰示少量白色黏痰。查體顯示：病人雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，血壓、氧飽度測量無數據顯示，心率與胸外心臟按壓頻率等同。給予病人腎上腺素、阿托品、多巴胺靜脈推注，給予尼可剎米、洛貝林興奮呼吸中樞，麻醉科醫師予以插管，呼吸機輔助呼吸，經氣管插管吸出少量白色黏痰，間斷給予腎上腺素、阿托品強心，多巴胺升壓強心，心電圖逐漸顯示為室上速、心室顫動，給予病人200 J心電除顫，除顫后心電圖顯示直線，繼續給予胸外心臟按壓，心電圖顯示心室顫動與按壓心率交替出現，立即給予腎上腺素1 mg、利多卡因100 mg、阿托品1 mg 靜脈推注，給予胺碘酮持續泵入,持續胸外心臟按壓，再次出現心室顫動，再次行200 J 心電除顫，同時使用5%碳酸氫鈉注射液150 mL 靜脈輸注。搶救過程中心電圖示心室顫動、直線反復6 次，心電除顫6 次，12:00病人恢復自主心跳，無自主呼吸，呈淺昏迷狀態，瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對光反射遲鈍，心電監護示竇性心律，心率89/min，血壓平穩。復蘇成功后給予抗感染、化痰、維持酸堿平衡、保肝保胃等治療，留置胃管、尿管等對癥治療。3 月31 日病人意識清醒，給予病人脫機訓練，經插管處吸氧。4 月12 日10:00 拔除氣管插管。4 月29 日病人康復出院。

2 搶救及護理措施

2.1 全面評估，及時搶救 老年重癥病人入院時應充分評估其病情，包括意識、生命體征、精神狀態、營養狀況等；為病人建立心電監護，監測心率、血壓、氧飽和度變化；留置靜脈留置針，為緊急用藥提供保障；床旁備負壓吸引器、吸氧裝置；科室每周組織急救設備使用方法培訓，護士充分掌握除顫儀使用方法、心肺復蘇技術等；急救車物品配備齊全；及時巡視重癥病人病房，突發意外及時搶救。

2.2 搶救過程密切配合 科室護士合理分工、密切配合。搶救時，1 名護士主要負責呼吸系統，包括吸痰、人工呼吸氣囊按壓、配合氣管插管、連接呼吸機等；1名護士負責胸外心臟按壓及除顫；1 名護士負責遵醫囑給藥；1 名護士負責補充物品及藥品，記錄搶救過程。搶救過程中護士密切觀察病人生命體征變化，病人出現陣發性室上性心動過速心室顫動立即準備除顫用物，在病人安全及環境安全的情況下，遵醫囑給予病人心電除顫，除顫前去除病人身上金屬物品，兩側電極板均勻涂抹導電糊，除顫時請其他人員離開，除顫后立即給予5 組胸外心臟按壓。病人除顫及胸外心臟按壓反復6 次后，心律轉復。

2.3 延續性生命支持 ①維持有效循環，密切觀察病人生命體征變化：準確用藥，持續監護，密切觀察病人呼吸頻率及深度、瞳孔大小、血氣分析等指標變化，并及時做好記錄。②維持呼吸功能：在病人使用呼吸機期間保持病人呼吸道通暢，及時吸痰，做好呼吸機相關護理，監測血氣變化，尤其是酸堿值、氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度等。③加強基礎護理：定時翻身，保持皮膚清潔，床單平整、干燥，預防壓瘡；及時吸痰，定時霧化；每次翻身時給予病人叩背、使用震動排痰儀排痰，預防肺部感染；做好空氣及物品消毒，嚴格執行手衛生，加強導管護理，避免交叉感染；準確記錄出入量，保持病人出入量平衡。

2.4 早期康復訓練 ①脫機訓練：病人自主呼吸恢復后，根據病情及血氣分析結果，將呼吸機模式由壓力控制模式轉為壓力支持模式，逐漸下調呼吸機參數，遵醫囑給予病人脫機訓練，脫機后密切觀察病人生命體征，病人連續3 d 上午及下午各脫機2 h，觀察其生命體征無異常、血氣分析無缺氧及酸堿失衡；第4 天脫機1 d，觀察病人生命體征及血氣分析無異常；第5 天，在病人床旁備緊急插管用物，遵醫囑拔除病人氣管插管，經鼻導管持續吸氧3 L/min。②拔管后護理，預防再插管：拔管后病人生命體征平穩，給予經鼻導管持續吸氧，觀察病人呼吸頻率及深度無異常，血氧飽和度>98%，鼓勵病人咳嗽，及時給予病人吸痰處理；拔管后1 h 對病人進行動脈血氣、酸堿度、氧分壓、二氧化碳分壓監測，均在正常范圍。

3 討論

心搏驟停發病突然，進展快，難預測，發病后經心肺復蘇搶救仍難避免死亡。85%的成人心源性猝死由心室顫動所致，心搏驟停4 min 內是心肺復蘇的黃金時段，能否及時、有效的實施心肺復蘇以及在心肺復蘇過程中盡早使用心電除顫是提高復蘇成功率的關鍵[3]。已有研究證實，心電除顫延遲1 min，復蘇成功率將下降7%～10%[3]。

本例病人高齡，有冠心病病史，住院期間突發呼吸、心搏驟停，搶救過程中發生心室顫動，病人除顫及胸外心臟按壓反復6 次后，心律轉復，總結經驗如下：①老年重癥病人入院時應充分評估，床旁備好搶救設備，護士應及時巡視病房，掌握各種搶救流程。②醫護人員應積極搶救病人，在條件允許的情況下堅持除顫，本例病人除顫及胸外心臟按壓反復6 次后，心律轉復。③已有研究顯示，我國每年有超過50 萬人發生心搏驟停，出院生存率僅為1.3%，其中神經功能恢復良好者為10.2%[4]。為使病人避免發生神經缺損，盡快恢復，病人搶救成功后應積極做好后續治療，進行康復訓練。對于氣管插管病人，長時間有創機械通氣可導致呼吸肌疲勞，增加呼吸機相關性肺炎發生率，過早脫機拔管又會增加再插管率，增加病死率，因此，適時、有效地脫離呼吸機，拔除氣管插管可有效降低機械通氣相關的并發癥，避免呼吸機疲勞，縮短住院時間，有效減少院內感染發生風險，為病人后期康復治療奠定基礎[5]。