術中深靜脈血栓形成因素及護理干預的研究進展

王蘭芬 郭亮 陸春秀 吳文緒

深靜脈血栓（deep veinours thrombosis，DVT）是指深靜脈內流動的血液不正常地凝結，引起靜脈回流障礙，患者出現患肢腫脹、疼痛、皮溫過高等臨床癥狀，甚至造成肺栓塞導致死亡[1]。有研究者指出，50%DVT的形成是在手術當中發生的[2]，原因可能是在手術過程因切割或牽拉造成血管內皮損傷，或術中填塞紗布壓迫止血，刺激組織因子釋放、凝血酶原激活，血液高凝狀態；高齡、肥胖、既往或現患惡性腫瘤等[3-4]；而且，患者術前受創限制肢體活動、術中長時間固定的體位安置、術后疼痛活動減少等均可導致靜脈血流速度減慢。另有研究顯示[5-6]，手術時間、手術類型、麻醉方式、體位安置、血液及體液的流失、術中低體溫等是發生DVT的手術相關因素。DVT是手術患者嚴重的并發癥，嚴重者導致截肢或肺栓塞危及其生命，血栓治療費用高，預后差，嚴重威脅患者身心健康[7]。近年來，國內外研究者[8-9]已制定DVT形成評估工具及各類干預措施，但仍缺少術中DVT形成的干預研究。本研究綜述術中DVT形成因素及干預方案，旨在為今后構建多元化、精細化、規范化的干預策略提供參考。

1 術中DVT形成因素

1.1 手術時間

林玲英等[10]報道，DVT的形成與手術時間有關。研究表明[11-14]，患者手術時間越長，越容易發生血流動力學紊亂，體內血小板聚集更高，則DVT發生率越顯著。隨著快速康復外科（EARS）理念的應用，外科手術更趨于微創，技術在不斷提高，手術時間也在縮減，發生率也會隨之下降。

1.2 手術類型

有研究報道[15]，行膝關節置換術、髖關節置換術后DVT的發生率高達40.0%~58.3%，脊髓損傷患者術后DVT發生率更是高達40%~80%。米元元等[16]報道，脊柱術后DVT的發生率約為3%~31%，下肢大手術術后DVT發生率為4.2%~58.3%，對于急性脊髓損傷患者，DVT的發生率高達81%~100%。孫惠華等[17]報道，普通外科術后患者DVT發生率為20%~30%，骨科手術后患者DVT發生率為50%~75%，腹腔鏡手術后患者DVT發生率為0.2%~9.5%。根據手術種類，骨科手術發生DVT的風險最高，應重點加強骨科手術患者的血栓預防。

1.3 麻醉方式

有學者[18-19]對全麻和椎管內麻醉研究得出，老年患者經椎管內麻醉引起DVT的發生率為17.5%，經全身麻醉引起DVT的發生率為47.5%，椎管內麻醉可以明顯降低DVT的發生。全身麻醉術中控制性降壓，血流緩慢，某些藥物對血液凝血活性也有不利影響，易于血栓形成。

1.4 手術體位

因手術需要體位安置后肢體長時間制動易造成局部血液流動緩慢、受阻、血液高凝、內皮系統損傷等病理生理反應，從而導致風險增加。仰臥頭高足低位：因重力作用下肢靜脈回流緩慢，腔鏡手術術中的二氧化碳氣腹壓力也可影響下肢靜脈回流。林環等[20]提出，平臥時下肢抬高30°，抬高時股總靜脈峰流速比靜息位峰流速血流速度增加49.64%。截石位：因腘窩受壓，小腿靜脈血液回流障礙，血液瘀滯，引起的DVT最多見。徐英海等[21]和李曉玲等[22]報道，馬鐙形腿架改進了傳統腿架小腿上方和腘窩處的受力缺點，雙下肢自然伸直、外展并抬高，利于靜脈回流。俯臥位：雙側髂窩受壓于體位墊上，股靜脈受壓，雙下肢血流緩慢，血栓形成概率高。

1.5 血液及體液的流失

術前常規禁食和禁飲水，胃腸減壓等，患者血液濃縮，血液黏稠，增加血栓形成風險。創傷可對血管壁造成損傷，由此引起的失血、缺氧等可激活機體凝血系統，促使 DVT 的發生。大量出血導致血液濃縮及外周血管收縮，血流緩慢；血制品在存儲過程中易產生微聚物，如細胞碎片、變性蛋白等，可導致血管微栓塞形成[17]。

1.6 術中低體溫

手術室環境溫度為22~25℃，使用骨水泥或體外循環時，室溫降至 22℃以下，低體溫患者全身血流速度減慢，凝血物質活性降低，凝血功能受抑制，血小板數量和功能減弱，增加手術出血量。較低的環境溫度可增加外周循環中炎性因子標記物水平、影響血管舒張功能及增加血栓形成風險[23]。

2 術中護理干預

2.1 加強手術室護士對DVT相關知識的認知

隨著血栓逐漸被重視以及各種血栓相關知識的培訓，手術室護士對DVT有一定的認知，但是缺乏術中DVT風險因素評估意識，采取的防護措施未能發揮最大作用，甚至只是微小的基礎作用。多位學者[24-27]報道，護士已經意識到對患者進行血栓評估和血栓預防的重要性，但受限于國內血栓知識未全面深入普及和個人學習掌握能力不一，DVT預防的相關知識儲備僅限于表淺的認知層面，缺乏系統的培訓和工作指引，亟需提高和改善。郭佩佩等學者[28]通過問卷調查發現，大部分手術室護士在不充分了解疾病的狀態下完成了護理工作，危害患者安全。國內大部分醫院雖已制定DVT防治工作流程，但管理者重視不夠或預防知識掌握不足[29]，護士執行情況不佳。目前對于DVT的預防尚無統一的標準，各醫院的處理方式各有不同，我院未要求對手術患者進行DVT風險評估，有風險意識的護士只是憑借經驗常規性地進行一般防護，未能針對性地采取干預措施。手術室護理人員對DVT預防有一定的認知，能積極參與預防，因為缺乏系統培訓和相關護理指南指引，DVT預防措施沒有得到具體落實并發揮作用。所以應加強DVT知識的系統培訓和制定指南指引，針對不同患者病情科學、規范地采取個性化的措施。

2.2 手術患者DVT風險評估工具

血栓預防的第一步是風險評估。目前采用的風險評估量表有：①Caprini風險評估模型，是以證據為基礎、基于臨床經驗設計的一種有效、簡單、實用的靜脈血栓栓塞的風險評估工具[30]。該量表應用最廣泛；②Autar 血栓風險評估量表，多用于骨科領域；③Wells 評分，重在排除DVT發生；④Geneva量表，多用于急診患者；有⑤Padua量表，多用于內科患者。目前臨床上多推薦采用 Caprini 風險評估模型進行DVT 風險評估。

2.3 一般預防對策

2.3.1 靜脈保護 減少血管內膜受損，避免相同部位的動、靜脈反復穿刺。盡量避開下肢靜脈穿刺，尤其避免下肢留置針封管，對于發生過DVT的肢體，或偏癱患者，應避開患肢。盡量避免在淺表靜脈注射高濃度、刺激性強、高滲的液體；注意高濃度造影劑導致的血栓性靜脈炎，注意穿刺部位或穿刺側肢體的運動、溫度、色澤、動脈搏動等變化，如發現異常應及時處理。術前常規固定患肢，適度抬高，以促進靜脈回流，減輕患肢腫脹，做好肢體保暖措施。

2.3.2 減少二氧化碳氣腹壓力 隨著微創外科技術的發展，微創腔鏡手術逐步取代傳統手術。術中使用二氧化碳建立氣腹，保證手術順利進行的前提下，隨時調整氣腹壓力，使用最小最合適的壓力值，最大限度減輕腹部壓力，促進靜脈回流。同時術中可反復間歇性充氣、放氣，以減少股靜脈持續淤血時間[31]。

2.3.3 麻醉方式的選擇和麻醉藥物的使用 在局部麻醉，區域阻滯麻醉、椎管內麻醉、全身麻醉方式中，局部麻醉發生血栓的概率最小，全麻最大。術中綜合考慮患者情況，應選擇合理的、對患者損傷最小的麻醉方式，盡量避免使用易誘發凝血功能異常，血小板聚集的藥物。

2.3.4 保暖 術中可使用充氣式加溫儀、水床、保溫毯、暖風機等保暖措施，靜脈輸注的液體，血液及術中沖洗用液體應加溫至37℃[32]，避免患者因低體溫引起外周血流緩慢、血管痙攣誘發DVT發生。有研究[33]在腿膝墊中使用中藥熱奄包不僅可以起到預防術中低體溫的作用，而且可以進一步改善術后患者的凝血功能。

2.3.5 手術體位 仰臥位時，在充分暴露術野不影響術者操作前提下將患者的小腿適當抬高，利于雙下肢靜脈回流。截石位應使用改良截石位，建議截石位擺放時盡量使用馬鐙形腿架。俯臥位體位安置時，腹部懸空，避免腹內壓增加，適當保護雙側髂靜脈，局部墊軟枕，避免長時間受壓。側臥位體位安置時，避免腋靜脈和腋動脈受壓，腋下墊軟枕；避免股靜脈受壓，恥骨聯合處擋板支撐，避免壓迫髂窩。

2.3.6 輸血 研究顯示[34]，增加DVT發生率的輸血因素是過量輸入異體血（紅細胞>4 U）。臨床根據缺血類型輸入成分血，盡可能自體血回輸，同時避免過量輸血，降低DVT發生率。

2.3.7 藥物預防 減少DVT形成的藥物有肝素、維生素K拮抗劑、阿司匹林等。對于腹部手術的患者，ERAS理念推薦術前2~12 h開始使用低分子量肝素預防術后血栓風險，術后28 d內運用低分子量肝素長期預防血栓形成[35]。使用前應充分評估患者藥物使用禁忌證，在用藥物過程中要密切觀察有無并發癥和不良反應，如出血等。

2.4 機械預防措施

2.4.1 間歇充氣加壓裝置 現有證據表明[36]，術中使用間歇充氣加壓裝置（IPC），發生靜脈血栓風險相對于采用其他護理措施低。IPC 可增加肌肉的收縮，促進淋巴液和靜脈血液循環，可阻止深靜脈擴張和促進血液回流，減輕靜脈血液滯留，預防凝血因子部分聚集，預防DVT發生。朱燕等[37]建議剖宮產患者雙下肢術中使用空氣泵機械充氣加壓，術后靜脈血栓發生明顯減少。

2.4.2 彈力襪 彈力襪是目前最常見的機械預防方式。術中因肌松藥物使用、患者全身肌肉松弛，無肌肉收縮，使用彈力襪反而會增加外周血液循環阻力，減少外周靜脈血液回流和淤積，增加血栓形成的風險，不建議術中使用彈力襪[32]。術前、術后若使用彈力襪應注意松緊適宜，防止足部上卷、腿部下卷，以避免產生止血帶效應，導致壓力性損傷、DVT、肢體動脈缺血壞死等。

2.4.3 足底靜脈泵 主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成，術后使用可促進患者血液的回流，消除水腫，防止血液淤滯。足底靜脈泵利用脈沖壓力刺激足底，會產生震動，影響術中醫生精細操作，不建議術中使用。

3 小結

引起術中DVT形成的危險因素主要包括手術時間、手術類型、麻醉方式、手術體位、血液及體液的流失、術中低體溫6個方面，這些因素里面既有內環境因素，也有外環境因素。由此可見，任何單一的防護措施均難以達到預期的效果。這就要求醫護人員術前做好評估， 術中采取DVT預防護理措施前應了解患者疾病、身體、經濟及社會狀況等信息，與手術團隊充分溝通，共同權衡措施的獲益和風險，綜合考慮手術類型、手術需求等因素，選擇適宜的DVT預防措施，全程呵護患者，最大限度地預防DVT的形成。