腹腔鏡全結腸系膜切除術治療右半結腸癌的近期療效

張五德

河南汝州市第一人民醫院普外科 汝州 467599

右半結腸癌是指發生在盲腸、升結腸、結腸肝曲的腫瘤，以低熱和貧血等全身癥狀為主，后期可出現右側腹部包塊以及梗阻引起的腹痛。根治性手術要求切除右半橫結腸、升結腸、回腸末段和相應的系膜和區域淋巴結，行回腸與橫結腸端端或端側吻合[1]。隨著腹腔鏡技術普及和腫瘤外科學的發展，腹腔鏡下沿胚胎間隙行完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision, CME)目前已成為右半結腸癌根治的標準術式[2]。現收集2018-07—2020-07間在我科接受腹腔鏡CME術的48例右半結腸癌患者的臨床資料，進行回顧性分析，以觀察其近期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析的方法。納入標準:(1)均經術前影像學、結腸鏡病理學檢查，以及術后常規病理學檢查確診；未發現遠處轉移。(2)臨床資料完整，重要器官功能正常，無麻醉及腹腔鏡手術的禁忌證。排除標準：(1)因腫瘤并發穿孔、出血、梗阻而急診手術者。(2)術中發現有遠處轉移者。本研究患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。納入的48例患者中，男32例，女16例；年齡51～73歲，平均58.16歲。體質量指數19～26 kg/m2，平均25.12 kg/m2。ASAⅠ～Ⅲ級。T2N1～26例，T3N0～224例，T4N0～218例。并存高血壓11例，心腦血管疾病12例，糖尿病8例，慢性肺疾病2例。

1.2方法術前請相關科室會診，控制并存疾病。氣管插管全麻，取足高頭低、左斜30°體位，常規消毒、鋪巾。常規五孔法施術，維持腹壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。向頭側提起大網膜、橫結腸及其系膜，展開升結腸系膜。于回結腸血管根部以超聲刀切開腸系膜上靜脈(SMV)前方的腹膜和血管鞘。沿SMV外側壁向上分離清除SMV外科干、腸系膜上動脈前方的淋巴結；并確定回結腸血管、胃-結干、結腸中血管。于根部分別夾閉、離斷回結腸血管、右結腸血管、結腸中血管右支。若腫瘤位于肝曲，則需要切斷胃網膜右血管、結腸中血管主干，并清掃胃的第6組淋巴結。于SMV右側進入Told間隙，剝離至升結腸側腹壁的附著處。在胰頭和十二指腸前方向頭端分離，并經橫結腸系膜根部進入小網膜囊。向尾端分離出4～5 cm回腸及其系膜。胃大彎血管弓下切斷胃結腸韌帶(含大網膜的右側1/2)、肝結腸韌帶、結腸右膈韌帶、結腸右側腹膜。將觀察孔向上延長4～5 cm，放置切口保護套，將右半結腸及清掃的淋巴脂肪組織整體提出腹外，應用吻合器械完成右半結腸切除和回橫吻合術。還納腸管，沖洗腹腔，留置引流管，常規關腹[3-4]。

1.3觀察指標中轉開腹率、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數，以及術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、進流質飲食時間、住院時間和并發癥情況。

2 結果

本組48例患者中，2例(4.88%)中轉開腹。46例順利完成腹腔鏡CME術。手術時間(176.48±36.24)min、術中出血量(91.36±56.23)mL、淋巴結清掃數(15.56±4.66)枚。術后首次下床活動時間(2.58±1.53)d、肛門排氣時間(2.76±1.12)d、進流質飲食時間(2.82±1.14)d。術后發生吻合口漏1例、切口血清腫2例、淋巴漏1例、下肢深靜脈血栓形成1例，并發癥發生率為10.42%。均經對癥處理后痊愈。住院時間(10.47±4.26)d。

3 討論

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來其發病率已超過直腸癌。值得注意的是右半結腸癌的比例亦呈明顯增長之勢。因此，如何早期診斷并采取有效的治療措施，以改善患者的預后，已成為胃腸外科和消化內科醫生的共同任務和目標。與左半結腸比較，右半結腸的腸腔大、腸壁薄，腸內容多呈液狀，而且多為發展緩慢、惡性程度較低、向腔內生長的隆起型腫瘤。故當腫瘤逐漸增大，導致缺血、壞死、潰瘍、出血和繼發感染時，患者便出現貧血、乏力、食欲和體質量銳減、發熱等全身癥狀。結腸鏡和氣鋇雙重造影是診斷結腸癌最常用、最有效的診斷方法；超聲腸鏡、CT掃描、MRI成像檢查和血清腫瘤標記物測定等多項輔助檢查，對判斷腫瘤浸潤的深度、與周圍器官的關系、有無淋巴結及肝臟轉移，以及對術后復發的監測和預后的評定均有所幫助。因此，對出現原因不明的貧血、乏力、大便隱血試驗陽性的患者，應行結腸鏡及有關檢查，以盡早做出診斷和進行干預[5-6]。

手術是結腸癌患者首選的治療手段[7]。CME術的理念認為，結腸臟、壁層筋膜間的疏松結締組織間隙內無血管，臟層筋膜似一完整的信封將結腸和系膜包裹。所以CME有兩個基本要求[8]：(1)銳性沿該間隙分離，將信封內的結腸、系膜，以及淋巴血管組織完整切除。(2)清掃供血血管根部的淋巴結后行高位結扎。所以CME的主要優勢是:(1)解剖面平整，不但可保護臟層筋膜和周圍器官的血供，還可避免癌細胞脫落誘發的種植轉移。(2)擴大了淋巴結清掃范圍，有利于降低腫瘤局部的復發率，顯著提高患者的存活率，且不增加術后并發癥發生率[9]。

隨著微創理念的推廣及腹腔鏡技術的提升，近年來我們開展了中間入路右半結腸癌的腹腔鏡CME術。結果顯示，46例患者順利完成手術，手術時間(176.48±36.24)min、術中出血量(91.36±56.23)mL、淋巴結清掃數(15.56±4.66)枚。術后首次下床活動時間(2.58±1.53)d、肛門排氣時間(2.76±1.12)d、進流質飲食時間(2.82±1.14)d。術后僅發生吻合口漏1例、切口血清腫2例、淋巴漏1例、下肢深靜脈血栓形成1例，均經對癥處理后痊愈。住院時間(10.47±4.26)d，獲得了滿意的效果，與有關研究的結論基本一致[10-11]。

在臨床實踐中我們體會到，由于右半結腸切除術的手術范圍廣，又涉及腸系膜上動靜脈、十二指腸、胰頭等重要解剖結構，而且血管的解剖變異較多，故解剖層面較左半結腸更為復雜，學習曲線較長，對手術團隊提出了更高的要求：(1)術者需有扎實的右半結腸臟、壁層筋膜間疏松結締組織間隙的解剖學基礎。(2)日常應加強腹腔鏡手術的基本功訓練和相互配合的默契度。(3)術中嚴格按CME原則進行手術操作，尤其注意避免損傷右側輸尿管、腸系膜上動靜脈、十二指腸等重要解剖結構。(4)嚴格掌握腹腔鏡手術的適應證，把握好中轉開腹的時機，以確保患者的安全。

綜上所述，腹腔鏡CME術治療右半結腸癌患者，近期效果確切，是安全、可行的手術方式。本研究為回顧性分析，納入病例數較少，又未進行長期隨訪，今后需進一步開展前瞻性大宗病例長期研究，對結論予以驗證。