輸尿管軟鏡聯合鈥激光同期治療腎盂旁囊腫合并腎結石的效果和安全性

焦江穩

河南靈寶市第一人民醫院泌尿外科 靈寶 472500

腎囊腫是泌尿外科的常見疾病之一，其中腎盂旁囊腫是較為特殊的類型，因其位于腎實質深面，且與腎盂、腎門血管及輸尿管等組織緊密相鄰,易引起腎臟集合系統積水、感染和結石形成，甚至可導致腎功能不全[1]。本研究回顧性分析2017-01—2019-10間我院收治的12例腎盂旁囊腫合并腎結石患者的臨床資料，以探討輸尿管軟鏡聯合鈥激光同期治療腎盂旁囊腫合并腎結石的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例患者，男7例，女5例；年齡51～71歲，平均60.02歲。結石直徑1.0～2.0cm，囊腫直徑2.1～4.0cm。腰部酸脹9例，血尿5例，腎盂積水3例，局限型腎盞積水1例。術前經CT、尿路造影(CTU)檢查明確診斷為單發腎盂旁囊腫伴同側腎結石。均為首次接受手術治療的患者。排除合并嚴重心、肺、腎等重要臟器功能不全，以及血液、內分泌系統疾病和尿道或輸尿管狹窄等手術相關禁忌證患者。

1.2治療方法術前患側輸尿管中留置F5雙J管2周。全身麻醉，患者取截石位。經尿道置入F8.0/9.8輸尿管硬鏡至膀胱，取出雙J管，探查患側輸尿管并留置斑馬導絲。沿斑馬導絲置入F12.5輸尿管軟鏡擴張鞘，將內芯拔除后，直視下導入F8.5/9.9電子輸尿管軟鏡至腎盂輸尿管交界處。確認囊腫和結石位置，其中腎盂腎盞黏膜藍色半透明凸起處為腎盂旁囊腫所在處，利用200μm鈥激光光纖，鈥激光功率100W(3.0J、10～15Hz)切開囊壁最薄處，促進囊腔與腎盂完全相通[2]。超聲引導下盡量貼近囊腫壁邊緣將囊壁燒灼汽化，避免造成腎實質和血管受到損傷。開窗直徑1～2cm，切除的囊腫壁組織常規行冰凍切片檢查。同期通過鈥激光將腎結石擊碎成粉末狀，對較大的碎石片應用套石籃取出[3-4]。留置F5雙J管，近端位于囊腔內充分引流，術后4～12周后拔除[5]。

2 結果

12例患者手術過程順利，未出現中轉開放手術。手術時間67.16～84.17min，平均73.82min。術中、術后均未發生大出血、集合系統穿孔、血腫形成、尿外滲及感染性休克等并發癥。術后住院時間4.20～5.80d,平均4.87d。出院時患者腰痛等癥狀均明顯緩解或消失。術后隨訪6～12個月，全部病例無腎結石殘留，囊腫消失或明顯縮小，隨訪期間無結石復發病例。

3 討論

腎盂旁囊腫在臨床并不多見，且男女發病比例基本相同，大部分發病年齡在50歲以上。腎盂旁囊腫病情進展緩慢，常表現為腰酸、腰痛、血尿、感染、高血壓等，亦可合并腎積水、腎結石。近年來，隨著泌尿外科微創技術的不斷進步,腹腔鏡下腎囊腫去頂術逐步替代了開放手術,成為治療單純性腎囊腫的首選。但由于腎盂旁囊腫位于腎實質深面，鄰近集合系統，且腎盂旁囊腫與腎蒂關系密切，存在手術創傷較大、出血量較多或操作復雜等弊端，導致疾病復發及出血、漏尿、腸道損傷等并發癥發生率高，增加患者痛苦及經濟負擔，尤其對合并腎結石的患者，療效往往不佳[6]。

本研究中，我們對12例腎盂旁囊腫合并腎結石患者均予以輸尿管軟鏡聯合鈥激光手術同期治療。其中輸尿管軟鏡手術通過人體的自然腔道逆行進入腎臟集合系統，能夠直接到達或靠近腎盂旁囊腫表面處理囊壁，可有效避免視野的盲區，減少誤傷風險。具有微創、出血少、恢復快等優點；并對術前鑒別困難的腎盂積水與腎盂旁囊腫等明確診斷[7]。其主要優勢還有；(1)聯合鈥激光在直視下同期碎石，不會損傷到腎實質，對腎功能保護性好。(2)術中出血較少，可為手術提供清晰的視野，取石效果肯定，結石殘留風險低；而且術中及術后大出血、輸尿管穿孔、漏尿、尿外滲等嚴重并發癥發生風險極低，安全性高。(3)同期手術干預能夠顯著縮短住院時間，降低患者治療費用。

我們體會：(1)應嚴格掌握手術指征，即腎結石≤2cm，腎盂旁囊腫≥4cm。避免結石過大，以及處理無手術指征腎盂旁囊腫而影響結石成功清除率及增加手術時間和感染、出血等并發癥風險[8]。(2)腎盂腹側囊腫周邊伴行大血管較多，切開囊壁時應準確定位血管走行的方向，盡量從最薄弱處切開。對壁厚或囊壁特征不典型等肉眼辨認困難的囊腫，可在超聲引導下施術，方便定位腎盂旁囊腫囊壁，避免盲目切開增加大血管損傷而提高大出血風險。(3)囊腔內置入雙J管的時間為4～12周，可在切口處起支撐作用，從而保證充分引流的效果，能夠促進囊腔迅速縮小，并刺激囊壁產生炎癥反應致粘連閉鎖，從而降低復發率[9-10]。

本次觀察樣本量小、隨訪時間短，其確切效果仍需進行長期大樣本等研究繼續隨訪論證。